Внутрішньоутробна затримка росту

ВНУТРІШНЬОУТРОБНА ЗАТРИМКА РОСТУ: ПРИЧИНИ ТА МЕДИКО-ГЕНЕТИЧНЕ КОНСУЛЬТУВАННЯ

доц. Ластівка І.В.

Затримку внутрішньоутробного розвитку діагностують у дітей, маса тіла яких нижче 10-го центиля по відношенню до очікуваної в даному гестаційному віці, а морфологічний індекс зрілості відстає на 2 тиж і більший вiд дійсного гестаційного віку.

Серед доношених новонароджених ЗВУР трапляється у 3-22% дітей, серед недоношених - у 18-24%. Приблизно від 1/4 до 1/3 усіх немовлят із низькою масою тіла при народженні (нижче 2500 г) мають ЗВУР.

Виділяють три основні групи причин ЗВУР: материнські, матково-плацентарні та фетальні.

До материнських факторів належать: демографічні (вік, соціально-економічний статус, расово-етнічні особливості); конституційні (генетичні, ріст, вага при народженні, маса пацієнтки перед вагітністю - мала маса тіла і зріст (менше 50 кг, нижче 150 см)); недостатня прибавка у вазі (менше 0,9 кг кожні 4 тижня); недостатність харчування (дефіцит білків, вітамінів, цинку, селену); гіпоксія (мешкання в умовах високогір’я, серцева та легенева патології, анемія); захворювання (гіпертензія, аутоімунні хвороби, в т.ч. антифосфоліпідний синдром; анемія, хронічні серцево-легеневі захворювання, хронічні захворювання нирок, гемоглобінопатії, цукровий діабет із судинними змінами, ожиріння, хвороби сполучної тканини, аутоімунні порушення; вади розвитку серця (у жінок з ревматичними вадами серця ЗВУР  плоду у 2,8 разів частіше, ніж у здорових матерів); судинні порушення (стрес, токсемія та ін.); відставання у збільшенні висоти стояння дна матки (менше 4 см для даного гестаційного віку); шкідливі звички у матері  (тютюнокуріння, споживання алкоголю, наркоманія); короткий термін між вагітностями (менше 2 років); тривалий безплідний період; викидні в анамнезі; народження дітей із ЗВУР при попередніх вагітностях; гестози; прийом деяких медикаментів (антиметаболітів фолієвої кислоти, бета-блокаторів, протисудомних засобів, антикоагулянтів непрямої дії, тетрациклінів); аномалії конституції, статевий та загальний інфантилізм внаслідок неповноцінності адаптаційних реакцій материнського організму у відповідь на вагітність, що розвивається. Відмічена негативна дія на ріст плоду вібраційних, ультразвукових, виробничих чинників, перегрівання, переохолодження, психічні стреси.

До матково-плацентарних факторів належать: недостатня маса та поверхня плаценти; структурні (інфаркти, кальциноз, фіброз, гемангіома, тромбоз судин, плаценти) та функціональні аномалії; аномалії прикріплення; відшарування плаценти; вади розвитку плаценти; низьке та середнє розміщення плаценти в матці; одна пупкова артерія, антифосфоліпідний синдром.

Фетальні фактори об’єднують: хромосомні хвороби; спадкові захворювання обміну речовин; внутрішньоутробні інфекції (TORCH-синдром); багатоплідну вагітність; природжені вади розвитку серця, нирок; єдина артерія пуповини, фето-фетальний трансфузійний синдром; конституційні (генетичні особливості, стать, положення); низький соціально-економічний та освітній рівень матері; юний вік матері; проживання високо в горах; спадкові чинники (материнські та плодові генотипи).

У деяких дітей виявити причину ЗВУР неможливо (ідіопатична ЗВУР), при цьому 1/3 з них у родоводі мають інших членів сім’ї з низькою масою тіла при народженні.

Патогенез ЗВУР слід розглядати з точки зору функціонування системи мати - плацента - плід. Основними патофізіологічними механізмами виникнення ЗВУР є порушення співвідношення швидкості кровотоку в материнській та фетальній частинах плаценти, активного і пасивного плацентарного транспорту, ендокринної та інших функцій плаценти. В умовах фетоплацентарної недостатності зменшується надходження поживних субстратів (глюкози, амінокислот), мікроелементів, кисню, а також інсуліну (головного стимулятора росту), що спричинює затримку розвитку плода.

Затримка внутрішньоутробного розвитку (ЗВУР) може виникати на різних термінах внутрішньоутробного життя. Хронічний вплив несприятливих факторів, особливо в другому триместрі вагітності, призводить до формування пропорційного (симетричного, гіпопластичного чи диспластичного) варіанта ЗВУР. У дітей спостерігається дефіцит маси тіла, пропорційне відставання довжини тіла та обводу голови від середньостатистичних показників. Симптоми зниженої трофіки є помірними або відсутні. Такі діти виглядають недоношеними.

Гостра та підгостра дія несприятливих факторів протягом останніх 2-3 міс вагітності призводить до непропорційного (асиметричного, гіпотрофічного) варіанта ЗВУР. У таких дітей при дефіциті маси довжина тіла та обвід голови мало відрізняються від середньостатистичних величин або незмінені. Новонароджені справляють враження схудлих із відносно великою головою й нагадують дітей із постнатальною гіпотрофією. Великий обвід голови інтерпретується деякими авторами як прояв «мозкозберігального» ефекту за несприятливих впливів на плід .

Порушення трофіки у новонароджених, що мають ЗВУР, у постнатальному періоді можуть прогресувати у зв’язку зі структурно-функціональними особливостями шлунково-кишкового тракту. Становлення функції кишечнику залежить від генотипу організму, «біологічного годинника», впливів зовнішнього середовища (зміни у дієті) та гормональних регуляторних або «тригерних» механізмів. Прикладом «тригерного» ефекту є призначення раннього ентерального годування дітей. В цьому разі підвищується рівень гастроінтестинальних гормонів і відмічається покращання процесів травлення. Недозрілість функції печінки, що проявляється стеатореєю та холестазом, а також низька активність ферментів (ліпази, трипсину, амілази) порушують процеси травлення і можуть призвести до прогресування затримки фізичного розвитку.

ЗВУР супроводжується порушеннями функціонування антиоксидантної системи. Це призводить до інтенсифікації неферментативного вільнорадикального окислення. Виявлено порушення у системі клітинного та гуморального імунітету, а також зміни білкового обміну, що корелюють з вираженістю ЗВУР і мають прогностичне значення щодо захворюваності та летальності новонароджених. Найбільшу прогностичну значущість мають імунологічні показники.

Основним стимулятором росту до та після народження є інсуліноподібний чинник росту-1 (ІЧР-1), який володіє мітогенною та анаболічною дією. Мутації гена ІЧР-1 призводять до затримки внутрішньоутробного росту, затримка росту триває і після народження.

Постнатальний ріст, на відміну від пренатального залежить від дії гормону росту. Гормон росту зв’язується з відповідним рецептором, який активує шлях сигнальної трансдукції, наслідком чого є синтез та секреція ІЧР-1. Такі індивіди зазвичай не мають ЗВУР при народженні, оскільки продукція ІЧР-1 під час ембріонального розвитку не залежить від гормону росту.

Діагноз «ЗВУР плоду» є найбільш важким в перинатальній медицині. Більше 60% випадків ЗВУР  клінічними методами не визначаються. Без використання додаткових методів дослідження вдається діагностувати лише 25% випадків ЗВУР.  Антенатальну діагностику ЗВУР проводять на підставі наказу Міністерства охорони здоров`я України №782 від 29.12.2005 р. Проводить її акушер на підставі анамнезу, зменшення темпів росту матки та даних ультрасонографії. Точність діагнозу зростає при визначенні кількох показників (біпарієтального розміру голови, обводу живота, середнього діаметра грудної клітки, довжини стегна) та співвідношення між ними. Ультрасонографічні вимірювання дозволяють діагностувати симетричну й асиметричну форми ЗВУР. Розміри комірцевого простору, які перевищують 3 мм в І триместрі (11-14 тиж) та 6 мм  у ІІ триместрі вважають пов’язаними із ризиком синдрому Дауна. ЗВУР може супроводжувати делецію 4р. Вважається, що найбільш часто нові делеції з`являються в мейозі, але вони можуть також виникати в ході мітозу, до мейозу в гаметогенезі, т.т. один з батьків є гонадним мозаїком. Гонадний мозаїцизм не може бути виключений дослідженням фібробластів або лімфобластів батьків; отже, при наступних вагітностях слід пропонувати пренатальну діагностику. Використовують також кардіомоніторне спостереження, ультразвукову плацентометрію та плацентографію, амніоцентез. Постнатальна діагностика ЗВУР грунтується на комплексному обстеженні дитини після народження. Визначають гестаційний вік, соматометричні показники, стан живлення, ознаки диспластичності розвитку, природжені та спадкові захворювання. Гестаційний вік після народження оцінюють за шкалами L. M. S. Dubovitz і співавторів, 1970; J.L.Ballard і співавторів, 1979; тa iн. Результати соматометричних вимірювань (маса тіла, зріст, обводи голови та грудної клітки) оцінюють за таблицями й діаграмами параметричного (сигмального) або непараметричного (центильного) типів. У зарубіжній неонатологічній практиці застосовується центильний аналіз допоміжних антропометричних критеріїв, що дозволяють більш точно оцінити співвідношення м’язової (пісної) та жирової маси.

Діагностика ЗВУР передбачає виділення її клінічного варіанта - гіпотрофічного, гіпопластичного або диспластичного. Гіпотрофічний (асиметричний) вaрiaнт ЗВУР (пренатальна гіпотрофія) характеризується дефіцитом маси тіла щодо його довжини, погіршенням трофіки та тургору тканин. На асиметричний варіант приходиться 55%-75% усіх ЗВУР. Клінічна картина ступенів гіпотрофії має деякі відмінності. Такі діти схильні до великої втрати маси та повільному її відновленню, тривалої транзиторної жовтяниці немовлят, повільному загоєнню пупкової ранки.

Гіпопластичний (симетричний) варіант ЗВУР характеризується відносно пропорційним зменшенням усіх соматометричних показників фізичного розвитку на 2 a і більше. Кількість стигм дизембріогенезу не перевищує 5. Ступінь важкості гіпопластичного варіанта визначають за дефіцитом довжини тіла та обводу голови по відношенню до терміну гестації: легкий – дефіцит 1,5-2 сигми; середній – більше 2 та важкий – більше 3 сигм. В ранньому неонатальному періоді вони схильні до швидкого переохолодження, розвитку поліцитемічного, гіпоглікемічного, гіпербілірубінемічного синдромів, респіраторних розладів, нашарування інфекції.

 Новонароджені з гіпопластичним варіантом ЗВУР виглядають маленькими, але пропорційної статури. Диспластичний (симетричний) варіант ЗВУР вважається проявом спадкових (хромосомних) хвороб, тератогенних впливів або генералізованих внутрішньоутробних інфекцій. Основними клінічними проявами є енцефалопатії, вади розвитку, численні стигми дизембріогенезу, метаболічні порушення. Супінь важкості диспластичного варіанта визначається не стільки вираженістю дефіциту довжини тіла, скільки наявністю та характером вад розвитку, кількістю та важкістю стигм дизембріогенезу, станом ЦНС, характером захворювання, який призвів до ЗВУР.

Для новонароджених зі ЗВУР у періоді адаптації характерні такі проблеми: дистрес плода й асфіксія новонародженого; синдром поліцитемії; температурна нестабільність, в першу чергу гіпотермія, через зменшення запасів глікогену і бурого жиру та збільшення тепловтрат внаслідок радіації; некротичний ентероколіт, провідна роль у виникненні якого належить ішемії кишок внаслідок гіпоксичного стресу й ацидозу; легеневі геморагії, які можуть розвинутися вторинно після хронічної гіпоксії або гіпотермії; гіпоглікемія, пов’язана з недостатнім запасом глікогену в печінці; гіперглікемія, - характерна для дітей, яких лікували інфузіями глюкози; гіпокальціємія, причиною якого є транзиторний гіпопаратиреоз. На відміну від перелічених проблем, у дітей зі ЗВУР рідко бувають респіраторний дистрес-синдром (за виключенням глибоконезрілих дітей) та тяжка жовтяниця (за виключенням TORCH-синдрому). Усі вагітності, незалежно від сімейного та медичного анамнезу або перебігу вагітності, мають приблизно 3-5% ризик розумової відсталості або вродженої вади розвитку.

ЗВУР немовлят слід відрізняти від маловагомого для даного гестаційного віку новонародженого, вага якого також нижча 10-го процентиля, але невеликої за фізіологічними причинами, наприклад ваги батьків. Приблизно 7% вагітностей супроводжується маловаговими плодами, з яких приблизно 13% - справжня ЗВУР.

Проблеми ведення дітей зі ЗВУР пов’язані з адекватною допомогою їм у пологовій залі при асфіксії та організацією температурного режиму. Оптимальним є перебування дітей у кувезах. Температурний режим та тривалість перебування у кувезі залежать від маси тіла при народженні та швидкості адаптації до навколишнього середовища. Організація адекватного вигодовування, що направлене на забезпечення основного обміну, росту та терморегуляції, має принципове значення. Якщо гестаційний вік дітей більше 32-34 тиж, добре розвинуті оральні рефлекси, їх вигодовують грудним молоком з пляшечки. Кількість молока визначається індивідуально залежно від толерантності до молока. В інших випадках призначають зондове вигодовування.

У дітей із низькою масою тіла при народженні часто виникають шлунково-стравохідні рефлюкси, тому такі діти краще адаптуються до безперервного зондового годування за допомогою спеціальних інфузійних насосів. Термін прикладання до грудей залежить від маси тіла при народженні, стану дитини, супровідних захворювань та ускладнень.

Додатково до ентерального введення молока або замість нього проводиться інфузійна терапія. Якщо у пологах була асфіксія, можливий розвиток гіпокальціємії. У дітей із дуже низькою масою тіла при народженні, а також у хворих дітей не завжди вдається почати ентеральне вигодовування з першого тижня життя. У цих випадках необхідно проводити часткове або повне парентеральне харчування. Серед додаткових енергетичних джерел основними є амінокислоти та ліпіди. Новонароджені зі ЗВУР гірше переносять введення жирових емульсій, у них висока ймовірність виникнення специфічних проблем (метаболічний ацидоз, гіперліпідемія, тромбоцитопенія). Усім дітям зі ЗВУР після народження проводять профілактику геморагічної хвороби новонародженого за допомогою вітаміну К, при геморагічному синдромі переливають свіжозаморожену плазму. Новонародженим зі ЗВУР рекомендується призначати вітамінотерапію. Корекцію гіпоглікемії, гіпомагніємії, гіпокальціємії проводять за загальноприйнятими принципами лікування цих станів. Тактика терапії при поліцитемічному синдромі залежить від наявності або відсутності клінічної симптоматики. При недостатньому набуванні маси тіла за результатами копрограми вирішують питання щодо проведення замісної ферментотерапії. Терапію індивідуалізують залежно від причин ЗВУР.

Ефективного лікування для хромосомних аномалій не існує. Основне питання для більшості сімейних пар  - чи має плід ризик розвитку розумової відсталості або значимих уроджених вад розвитку. В таких випадках пару детально інформують про обмеженість даних та неможливість впевнено стверджувати, яким буде результат вагітності. А пара вирішує – продовжувати вагітність з наступним лікуванням дитини чи переривати вагітність.

Повторні ультразвукові огляди допомагають оцінити ріст та розвиток плоду. Тривала прогресуюча ЗВУР сама по собі припускає поганий прогноз для плоду. В кінці ІІ триместру зазвичай може бути виявлено більшість вад розвитку та порушень серця, які вимагають втручання при народженні. Консультація з неонатологами та спеціалістами пренатальної медицини може дати інформацію відносно того, що можна очікувати пологах і на що слід звернути увагу  при огляді після пологів. Можливо, буде необхідним розрішення пологів  в установі третього рівня, де буде забезпечено спеціалізовану інтенсивну терапію та хірургію. У США переривання вагітності може бути дозволено, але не завжди є доступним. У ІІ триместрі вагітності ця процедура може виконуватися як розширенням шийки матки так і евакуацією плоду та стимуляцією пологів  за допомогою простагландинів. Останній метод не виконується в терміні вагітності пізніше 24 тиж. штучні пологи забезпечують можливість проведення розтину плоду, але при відомій хромосомній аномалії данні розтину не дають ніякої додаткової інформації, яка може вплинути на ризик повторення або вибір методу пренатальної діагностики при наступній вагітності. Емоційні та фізичні переваги та недоліки двох процедур мають бути детально визначені перед рішенням жінки про переривання вагітності. Батькам можна запропонувати можливість відмови від новонародженого, якщо вони вирішать, що переривання вагітності є недоступним або аномалії виявлені дуже пізно, в кінці вагітності, щоб провести його переривання. Делеції de novo  мають невеликий ризик повторення із-за шансу невиявленого гонадного мозаїцизму у одного з батьків. При наступних вагітностях показане пренатальне обстеження, наприклад, біопсія ворсин хоріону або амніоцентез, хоча ризик викидня внаслідок проведення цих процедур може виявитися порівняним з фактичним емпіричним ризиком повторення.

Прогноз щодо нервово-психічного і фізичного розвитку кращий у разі гострої та підгострої дії несприятливих факторів і гірший при хронічному їх впливі, а також при диспластичному варіанті ЗВУР. Такі діти мають також високий ризик аномалій розвитку, неврологічних розладів, аспірації меконія, гіпоглікемії, гіпокальціємії, синдрому дихальних розладів. Ймовірність летального завершення у маловагових дітей в 35-37 разів вища, ніж у доношених з фізіологічною масою тіла. Смертність залежить  від маси тіла при народженні. Так, при масі 500-700 г смертність становить 56%, при масі 751-999 – 48%, при масі 1000 г – 40%. Максимальна летальність спостерігається на першому тижні життя.

Профілактика. Своєчасне усунення факторів ризику, що спричинюють затримку росту плода, діагностика та лікування соматичних, інфекційних захворювань жінки, гестозів, дотримання гігієнічних умов праці, побуту, харчування, виключення шкідливостей і токсичного впливу на плід, уникнення стресових ситуацій.

Поради щодо профілактики ЗВУР включають:

·         жінка має набрати достатню вагу за час вагітності,

·         жінка має позбавитися шкідливих звичок до настання вагітності,

·         уникати пасивного тютюнокуріння,

·         звернутися до лікаря як тільки визначиться настання вагітності. Регулярно відвідувати лікаря до настання вагітності.

·         слідувати порадах та рекомендаціям лікаря.

Якщо жінка лікує безпліддя, слід розуміти ймовірність настання багатоплідної вагітності. Близнюки частіше народжуються мало ваговими та передчасно.

На ранніх термінах вагітності обстежитися на наявність інфекцій сечостатевої системи.

Перерва між народженням дитини та новим зачаттям має становити не менше 1,5 роки.

Головна небезпека, пов’язана із уповільненням внутрішньоутробного розвитку – це мертво народження. Щоб цього не сталося, іноді виникає необхідність стимуляції передчасних пологів. Дитині може бути краще поза маткою. Оскільки малюки із ЗВУР погано переносять природні пологи, скоріше за усе лікарі застосують кесарський розтин.