Синдром Вільсона-Коновалова

СИНДРОМ ВІЛЬСОНА-КОНОВАЛОВА:

КЛІНІЧНІ ПРОЯВИ ТА ДІАГНОСТИКА

доц.Ластівка І.В.

 

Хвороба Вільсона-Коновалова (ХВК) (гепато-лентикулярна дегенерація) рідкісне аутосомно-рецесивне захворювання, в основі якого лежить генетично обумовлене порушення обміну міді з токсичним її накопиченням переважно в печінці та центральній нервовій системі (ЦНС).  Якщо своєчасно не  розпочати лікування, спрямоване на виведення надлишку міді з організму, через 5-7 років хворий приречений на смерть.

В основі захворювання лежить дефект гена ATP7B, який кодує білок, що відповідає за внутрішньоклітинний транспорт іонів міді. Сьогодні ідентифіковано більше 200 мутацій гена АТР7В, що обумовлює різний ступінь порушення транспорту міді, клінічну та біохімічну різноманітність. Для прояву захворювання мають значення екзогенні чинники, що пошкоджують печінку (інтоксикація, інфекція).

У розвитку ХВК основну роль відіграє порушення балансу між надходженням та екскрецією міді. У пацієнтів відмічається значне зниження активності процесу виведення міді із жовчі, що призводить до її накопичення в гепатоцитах. Спочатку мідь відкладається в печінці, тому захворювання маніфестує з появи ознак ураження саме цього органу (в 42% випадків). Це стається у віці 8-16 років, однак вже з народження у пацієнтів з ХВК можуть підвищуватися рівні амінотрансфераз. Також спостерігається порушення включення міді в церулоплазмін, який синтезується в печінці, наслідком чого є низький рівень церулоплазміну в сироватці крові (має діагностичне значення!).

Після того, як печінка насититься міддю (іноді це проходить безсимптомно), її накопичення продовжується в ЦНС, в базальних гангліях головного мозку, що призводить до нейропсихічних порушень (в 20-30 років).  У 15% хворих захворювання маніфестує швидкими темпами та проявляється гемолітичною анемією. Відкладання міді в рогівці проявляється формуванням кілець Кайзера-Флейшера, що стається одночасно із нейропсихічною симптоматикою; до 5-ти років не діагностується. Вільна мідь може викликати також ураження тканин нирок, серця та суглобів.

Найбільш частими є форми з ураженням печінки, нервової системи та змішана. Перебіг ХВК поділяється  на дві стадії: латентна (5-7 років) та стадія клінічних проявів. Захворювання маніфестує, переважно, у віці від 3 до 60 років, середній вік дебюту – 16 років. У дітей молодше 5 років прояви захворювання можуть бути відсутніми. Чим раніше починається захворювання, тим важчим його перебіг; чим пізніше, -  тим повільніше перебігає.  Перебіг захворювання може бути гострим та  хронічним. В 5,3% усіх випадків захворювання перебігає асимптомно. У 25% пацієнтів захворювання починається гостро, з розвитку жовтяниці, астенічного синдрому, анорексії, підвищення температури, що визначає звернення хворого до лікаря інфекціоніста. Може розвиватися стеатоз; розвивається печінкова недостатність. При фульмінантному перебізі (жінки:чоловіки – 4:1) спостерігається прогресуюча жовтяниця, асцит, печінкова та ниркова недостатність. Рівень міді в сечі дуже високий, церулоплазміну в сироватці крові – низький або нормальний (у зв'язку із чим можуть бути діагностичні помилки). Для фульмінантної печінкової недостатності при ХВК характерним є виражені підвищення білірубіну, зниження вмісту церулоплазміну та міді в сироватці крові і підвищення екскреції міді із сечею. Смертність хворих з фульмінантною печінковою недостатністю складає 70%.  Єдиним ефективним методом лікування є трансплантація печінки.

 Ознаки ураження нервової системи проявляються лише до 19-20 років,  спостерігаються у 35% хворих та включають: збіднення міміки, надмірну салівацію, розлади мовлення та координації рухів, тремор, порушення моторики та ходи; психічні порушення -  у 10%.

ХВК відноситься до найбільш важких в діагностичному плані захворювань у зв'язку із тривалим латентним перебігом на початкових стадіях та великим поліморфізмом клінічної картини. Вважається, що вона є причиною 15-20% усіх хвороб печінки у дітей, а 5% хворих молодше 35 років з картиною хронічного активного гепатиту неясної етіології страждають на ХВК. При аналізі термінів постановки діагнозу ХВК у 86% випадків діагноз встановлюється на стадії цирозу печінки, що підтверджує пізнє розпізнавання захворювання. Середній вік встановлення діагнозу ХВК в дітей становить 9,3 роки. При цьому у 35% дітей діагноз встановлюється на підставі клінічних проявів, у 33% - на підставі лабораторних даних (рівень трансаміназ) та/або гепатомегалії та у 32% - на підставі сімейного скринінгу. Діагнозами-масками захворювання є аутоімунний гепатит (90%) та цироз печінки вірусної або невиясненої етіології (5%).