Рідкісні хвороби

ПРОБЛЕМИ ОРФАННИХ ХВОРОБ

 15 лютого весь світ відзначив міжнародний День боротьби з дитячим раком, а вже 29 лютого відмічаємо День так званих «орфанних» хвороб. І ті і інші відносяться до рідкісних, але якщо взяти до уваги усіх дітей з різними формами хвороб, а на сьогодні за даними європейської організації  EURORDIS, нараховується біля 7000 «сирітських» хвороб, поширеність яких складає 1:2000, уява про те, що вони є рідкісними  змінюється. Лише в Європі налічується 25 млн хворих з орфанними захворюваннями. Щотижня у світі виявляється в середньому п'ять нових невивчених хвороб! Крім того, за висловом Г. Фанконі, рідкісні хвороби рідкісні до тих пір, поки вони нам маловідомі. 

Що ж таке «рідкісні» хвороби? На сьогодні не існує однозначних критеріїв. В США Акт про рідкісні захворювання 2002 р. визначає їх як «хвороби або стани, що зачіпають менше 200000 людей»any disease or condition that affects less than 200,000 persons in the United States»), або 1 людина на 1500 осіб. Така поширеність є аналогічною до поширеності відповідно до  Закону про орфанні препарати («Orphan Drug Act») від 1983, федерального закона для дослідження рідкісних хвороб та розробки медикаментозного лікування.

Однак European Commission on Public Health визначає рідкісні хвороби як такі, що загрожують життю людини, або хронічні захворювання, які мають низьку поширеність в популяції, що для їх вивчення та боротьби з ними необхідні спільні зусилля «life-threatening or chronically debilitating diseases which are of such low prevalence that special combined efforts are needed to address them». Низький рівень поширеності хвороб – це, коли показник в популяції складає 1:2000. 

В Росії рідкісними  вважаються хвороби, які вражають  не більше 10 людей на 100000 осіб (відповідно до №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»).

Сам термін «орфанні», т.т. «сирітські» використовується з січня 1983 р., коли в Сполучених штатах Америки був прийнятий закон "Orphan Drug Act". Він визначив 1600 рідкісних хвороб, причини виникнення яких та лікування були маловивченими.

Акт вперше регламентував не лише наявність рідкісних захворювань, але й пільг для виробників ліків, харчових продуктів, медичного обладнання, які необхідні для таких пацієнтів. Відповідно до цього закону, компанії, що розробляють ліки для рідкісних захворювань, мають право на пільгові клінічні дослідження, вони можуть продавати ліки  без конкурсу впродовж семи років. Такі законодавчі акти працюють зараз в Японії, Сингапурі, Австралії, Канаді. В 1999 р. Європарламент прийняв рішення по рідкісним хворобам для усіх країн ЄС, а у 2007 р. в США та в країнах Євросоюзу прийняті закони, які надають преференції виробникам, що проводять дослідження в дитячій популяції.

Нині основним правовим документом ЄС, що регулює політику стосовно цього питання, є Рекомендація Ради ЄС від 8 червня 2009 р. щодо дій у сфері рідкісних хвороб

Статистика. Організація  EURORDIS вважає, що існує 5-7 тисяч рідкісних хвороб, на які страждає 6-8% мешканців Єврозони. У дитячих стаціонарних відділеннях дітей зі спадковими захворюваннями знаходиться понад 52%. В 65% випадків вони мають інвалідизуючий перебіг, в 50% - несприятливий прогноз щодо життя. В 35% стають причиною смерті впродовж першого року життя, в 30% - до 5 років. У кожного другого  хвороба супроводжується моторною, сенсорною, інтелектуальною недостатністю, у кожного п’ятого – хронічним больовим синдромом.

 

В різних країнах поширеність хвороб буде різною, особливо це стосується захворювань із аутосомно-рецисивним типом успадкування та інфекційних хвороб.

Але прогноз щодо діагностики та лікування у світі на майбутнє позитивний. На сьогодні пацієнти мають можливість проходити обстеження на базі більш ніж 1200 клінічних лабораторій. Більш ніж в 2 тис лабораторій ведуться проекти по 2040 рідкісним захворюванням.  На сьогодні вже для 27 рідкісних захворювань в світі розроблено лікування.  Решта захворювань на етапі дослідження.

В Євросоюзі  запущено в обіг більше 500 найменувань препаратів, на реєстрацію кожного нового препарату витрачається не більше 120 днів! Слід сказати, що на розробку одного препарату, в силу невеликої чисельності груп пацієнтів,  витрачається  понад 15 років. Для забезпечення пацієнтів препаратами в повній мірі працюють механізми страхової медицини.

До переліку орфанних хвороб в Росії внесено 86 захворювань, на які страждають 13 тис осіб. З 2007 року працює державна програма «7 нозологій», в рамках якої за рахунок федерального бюджету пацієнти з розсіяним склерозом, хворобою Гоше, гемофілією, гіпофізарним нанізмом, хронічним мієлолейкозом, муковісцидозом, онкогематологічними захворюваннями та хворі, які перенесли трансплантацію, мають можливість отримати окремі препарати. Найбільша кількість «сирітських» ліків витрачається для лікування різних форм раку. В Росії забезпечення орфанними препаратами вирішується, в основному, за рахунок благочинних організацій. Спочаткуу отримується заключення консиліуму лікарів федеральної клініки, потім це заключення йде у Росздоровнагляд, де видається дозвіл на ввезення препарату. З 1 січня 2012 р. вступив в силу новий закон «Про основи охорони здоров’я громадян Російської Федерації», з прийняттям якого на державному рівні введене визначення рідкісних хвороб та орфанних препаратів, прийняті критерії та визначений перелік «сирітських» хвороб, це - 230 захворювань, які зустрічаються з частотою 10 випадків на 100000 населення та 24 захворювання, які мають прогресуючий перебіг, поганий щодо життя прогноз та для яких розроблене патогенетичне лікування. По мірі виявлення нових хвороб список поповнюється кожні три місяці. Розроблено вже понад 24 стандартів надання допомоги хворим з рідкісними захворюваннями.

В Україні протягом останнього десятиріччя також досягнуто певного прогресу в діагностиці і лікуванні спадкових метаболічних захворювань. Створена "Асоціація хворих з лізосомними та іншими рідкісними хворобами "Орфан-Україна", відкрито Центр метаболічних захворювань на базі ОХМАТДИТ.   

В Україні в рамках Державної програми «Забезпечення медичних заходів окремих державних програм та комплексних заходів програмного характеру»??? з 2003 р. на ФКУ та  вроджений гіпотиреоз з 2012 р. – на муковісцидоз та адреногенітальний синдром усі немовлята проходять діагностику (неонатальний скринінг). Але, щоб  скринінг, який залежить від своєчасного проведення тендерних торгів, чіткого виконання забору тесту, своєчасної доставки тест-смужок до лабораторії,  був зроблений вчасно і якісно, терміни виконання мають бути жорстко витриманими. 

Сьогодні діагностуються і лікуються на сучасному рівні такі рідкісні захворювання, як фенілкетонурія, муковісцидоз, хвороба Гоше, хвороба Фабрі, мукополісахаридози, мітохондріальні хвороби, епігенетичні хвороби, порушення окислення жирних кислот, онтогенетичні синдроми та інші. Проте досі не налагоджено єдиного реєстру з окремих нозологічних форм рідкісних хвороб. Сьогодні медики Чернівецької області формують свій регіональний реєстр хворих з рідкісними захворюваннями. На території Чернівецької області на кінець 2012 р. проживає 122 дитини віком 0-14 років та 60 підлітків, які відносяться до цієї категорії, загальна кількість захворювань – 40.  Якщо розглянути структуру органних захворювань, які зустрічаються у дітей Чернівецької області, то на обліку знаходиться 18 дітей з ФКУ,  10 дітей з муковісцидозом, 27 дітей з вродженим гіпотиреозом, 11 дітей з дефіцитом гормону росту. Є в області також діти з пухлиною Вільмса, ретинобластомою, серповидно-клімуколіпідозом, синдромом Марфана, синдромом Елерса-Данло, туберозним склерозом, синдромом Ретта.

 

Проблемними моментами, що існують на сьогодні у нашій країні з наданням медичної допомоги хворим на рідкісні захворювання є:

- відсутність законодавчо визначеного поняття "рідкісне захворювання", як наслідок, відсутність законів, що регулюють ситуацію з рідкісними хворобами й ліками для їхнього лікування;

- відсутність актуального реєстру хворих рідкісними захворюваннями;

- обмеженість якісної доступної інформації й наукових знань про рідкісні захворювання;

- обмеженість або відсутність можливостей для діагностики більшості рідкісних захворювань;

- наявність труднощів в отриманні доступу до лікування, якщо таке існує;

- відсутність алгоритму дій при підозрі на рідкісне захворювання;

- відсутність освітніх програм для лікарів первинної ланки з рідкісних захворювань і спеціалістів різних рівнів;

- недостатньо ефективна, негнучка система комплексного лікування та реабілітації;

- відсутність системи планування й моніторингу;

- недостатня взаємодія й координація між органами державної влади, медичними (соціальними) працівниками і хворими;

- відсутність підстав для фінансового забезпечення лікування РЗ, яке пов'язано з відсутністю своєчасної діагностики і реєстрації хворих;

- відсутність політичної волі для вирішення цієї проблеми;

- відсутність міжсекторальної взаємодії;

24.04.2012 р. у Верховній Раді України було зареєстровано законопроект № 10383 про внесення змін до Основ законодавства України про охорону здоров’я щодо забезпечення медичною допомогою осіб з рідкісними (орфанними) захворюваннями. Враховуючи важливість цього документа, 06.06.2012 р. його було включено до порядку денного, а 14.06.2012 р. — винесено на розгляд Комітету Верховної Ради України з питань охорони здоров’я.

Проектом Закону України «Про внесення змін до Основ законодавства України про охорону здоров’я щодо забезпечення медичною допомогою осіб з рідкісними (орфанними) захворюваннями» зокрема пропонується:

·                     визначити термін «рідкісне (орфанне) захворювання»;

·                     надавати безоплатну медичну допомогу особам з рідкісними (орфанними) захворюваннями, які потребують високовартісних діагностичних та/або лікувальних засобів, та здійснювати їх соціальне обслуговування;

·                     започаткувати формування переліку рідкісних захворювань і державного реєстру осіб з рідкісними (орфанними) захворюваннями;

·                     запровадити загальнообов’язкові державні скринінгові програми для виявлення осіб з пресимптомною стадією захворювання (скринінгу), їх раннього лікування і профілактики інвалідизації;

·                     передбачити забезпечення за рахунок бюджетних коштів:

– осіб із рідкісними (орфанними) захворюваннями лікарськими засобами, лікувальними сумішами та іншими продуктами на підставі медичних показань;

– вагітних, в сім’ях яких є особа з рідкісним (орфанним) захворюванням, послугами з пренатальної діагностики для встановлення наявності цього захворювання у майбутньої дитини та необхідними профілактичними заходами;

– дітей з рідкісними (орфанними) захворюванням якісними дитячими сумішами та іншими продуктами дитячого харчування на підставі медичних показань.

З огляду на те, що ці питання в України досі залишаються невирішеними, у поданому законопроекті зроблено спробу це виконати й привернути увагу держави до необхідності вжити відповідних заходів. Оскільки відповідно до висновку Комітету з питань європейської інтеграції (додається) законопроект не суперечить законодавству ЄС, Комітет Верховної Ради України з питань охорони здоров’я в цілому підтримав ідеологію та загальну спрямованість даного документа.

Разом з тим, законопроект має значні недоліки, на які у своїх висновках (додаються) звертають увагу члени Комітету Верхов­ної Ради України з питань бюджету та представники Головного науково-­експертного управління Апарату Верхов­ної Ради України.

Головне науково-експертне управління Апарату Верховної Ради України рекомендує направити даний законопроект на доопрацювання.

Причини. Вісім рідкісних хвороб з десяти, дійсно, виникають генетично: або є спадковими, або з'являються внаслідок мутації генів в момент зачаття. EURORDIS визначає, що біля 80% рідкісних хвороб має генетичні відхилення.

 

Для прояву окремих захворювань окрім спадкової схильності, важливу роль відіграють такі чинники, як послаблення імунітету, погана екологія, високий радіаційний фон, вірусні інфекції. Хто в зоні ризику? Чим старше батьки, що збираються завести дитину, тим більший ризик виникнення в їхньої дитини генетичної хвороби. "

До вагітності ризик народження хворої дитини можна визначити в сімях, де вже були проблеми. Такі сімї мають звернутися до лікаря-генетика для визначення ризику народження в сімї хворої дитини, альтернатив діагностики та лікування.

Ознаки більшості з них проявляються в дитинстві, однак біля 50%   захворювань проявляється в дорослому віці. Рідкісні хвороби можуть протікати з яскраво вираженими ознаками, а можуть мати прихований характер. Симптоми, які повинні насторожити лікаря та матір дитини  та зайняти активну позицію щодо подальшої діагностики, це, коли у новонародженого спостерігаються попрілості, тремтіння підборіддя, зригування, неспокійний сон, посмикування. Частіше за все порушення обміну речовин перебігають під маскою дитячого сепсису, церебрального параліча, розумової відсталості та епілепсії, яка не піддається лікуванню проти судомними препаратами.

Є захворювання, які починають свій прояв з перших годин внутрішньоутробного життя. Дітей, що страждають на цю недугу, із-за їх тонкої шкіри,  називають «метеликами». Гірка правда відкривається батькам в перші години народження такої дитини, коли тіло від дотику покривається пухирями, на місці яких утворюються рани, подібні до  опіків. Пухирі на слизових перешкоджують нормальному прийму їжі. У випадку важких форм діти помирають від приєднання інфекції. Жлдного дієвого способу лікування цієї недуги немає, єдиний вихід – симптоматична терапія та ретельний догляд, який потребує дорого вартісних засобів імпортного виробництва.

Лікарі наголошують на необхідності відкриття в Україні центру з діагностики і лікування бульозного епідермолізу (БЕ). За словами керівника Центру «Дебра-Україна», віце-президента Міжнародної громадської організації «Дерматологи – Дітям», в Україні проживає близько ста хворих на бульозний епідермоліз. Бульозний епідермоліз поки що невиліковний не тільки в Україні, а й в світі. Проте завдяки ефективному догляду і застосуванню спеціальних препаратів і перев`язувальних матеріалів, які дають змогу швидше і краще загоювати постійно виникаючі рани, якість життя «дітей-метеликів» можна значно поліпшити.

 

Деякі хвороби проявляються ще в ранньому дитинстві, наприклад, жахлива хвороба «скляних кісток» - недосконалий остеогенез, про яку, зокрема, згадується в американському фільмі «Невразливий», коли кістки стають такими аномально крихкими, що ламаються вже при проходженні по пологових шляхах матері. У важких випадках відбувається ще й скручування кісток. Від нескінченних множинних переломів у дитячому віці відбувається скорочення кінцівок. ДНК-діагностика цього захворювання можлива ще на внутрішньоутробному періоді розвитку плоду. 

Інша також часта «рідкісна» хвороба фенілкетонурія. Захворювання, при якому буханець хліба вартує 30 грн, кілограм борошна 60, баночка дитячого харчування 800-1000 грн.  Це реальне сьогодення сімей, які виховують дітей, хворих на фенілкетонурію.

У США все дитяче харчування промарковане на вміст фенілаланіну та деяких інших амінокислот, тому батьки можуть з високою точністю визначити, скільки і які продукти можна давати дитині. В Україні цього немає. Ті продукти, які є в торговій мережі, не містять даних для хворих на фенілкетонурію, кількість фенілаланіну не вказується, тому батькам дуже важко розрахувати раціон. Тож маркування продуктів дитячого харчування (соків, овочевих та фруктових пюре, круп) на вміст фенілаланіну суттєво полегшить життя нашим хворим, а також спеціалістам, які розраховують дієту для дітей зі спадковими порушеннями. Надзвичайно важливо, щоб наша харчова промисловість відповідала всім стандартам і була доступна для споживачів з особливими вимогами. В світі виробляється до 200 видів таких сумішей. В Європі існують заводи, які спеціалізуються на виробництві низькобілкових продуктів, виробникам лікувального харчування дають податкові та інші пільги. Чому власникам магазинів не відкрити відділи на кшталт «Харчування для тих, хто страждаю на цукровий діабет»?

Щоб зрушити справу з мертвої точки, потрібна державна підтримка, яка передбачає інвестиції для будівництва сучасних підприємств дитячого харчування лікувально-профілактичного призначення. Поки що в Україні існує лише імпортне харчування. Дітям до трьох років харчування видається безкоштовно за рахунок держбюджету, решті - з місцевих бюджетів. І це не єдина проблема. У нас не ведеться реєстр дорослих осіб, що страждають на ФКУ, а спеціалізоване харчування, яке вони мають дотримуватися при плануванні та виношуванні вже своїй вагітності лягає на плечі самих хворих.

На сьогодні у світі розроблені препарати для лікування фенілкетонурії, які на наш ринок не заходять, тому що в Україні немає закону, згідно з яким на таких пацієнтів виділятимуть державні кошти.

Ще одним поширеним «рідкісним» захворюванням на сьогодні є муковісцидоз. Це захворювання, для якого на сьогодні розроблена замісна терапія. При регулярному застосуванні сучасних засобів: панкреатичних ферментів, муколітиків, антибіотиків, гепатопротекторів та вітамінів, кінезітерапії, в розвинутих країнах хворі доживають до 50 років. Середня тривалість в Україні вдвічі нижча.

Великою проблемою залишається лікування хворих, що страждають  на мукополісахаридоз, тирозинемія, хвороба Фабрі, Вільсона-Коновалова. Медикаментозні засоби є надзвичайно дороговартісні та призначаються по життєво. Але сучасне регулярне лікування  впливає на важкість перебігу, зменшує ризик ускладнень, забезпечує гармонійний розвиток дитини.

Покращити ситуацію мають нормативно-правові акти, які затверджують перелік рідкісних хвороб, формат ведення реєстру, порядок забезпечення хворих медикаментами. 


Розробка нормативних документів та адаптація чинного законодавства України до потреб служби надання допомоги хворим з РЗ, формування статусу хворих з РЗ; розвиток галузі з урахуванням стратегічного курсу України на інтеграцію до європейських інституцій:

1) розвиток національної і міжнародної співпраці в галузі діагностики, лікування і профілактики рідкісних захворювань;

2) збір статистичної інформації про частоту та спектр рідкісних захворювань в Україні для ухвалення правильних управлінських рішень:

4) формування переліку РЗ, що підлягають статистичному обліку, з урахуванням міжнародного та європейського досвіду з метою підготовки медичної галузі України до переходу на МКХ 11;

5) створення Національного реєстру пацієнтів з рідкісними захворюваннями за напрямками медицини, що забезпечить повноцінний зворотний зв'язок та моніторинг.

. Впровадження ефективних методів ранньої діагностики рідкісних захворювань:

- розробка ефективних скринуючих програм раннього виявлення рідкісних захворювань;

- впровадження в роботу регіональних медико-генетичних центрів скринуючих програм ранньої діагностики рідкісних захворювань;

- впровадження інноваційних технологій для підвищення ефективності ранньої діагностики рідкісних захворювань.

5. Впровадження ефективних методів лікування і реабілітації хворих з рідкісними захворюваннями для зниження рівня смертності і інвалідності:

- створення і затвердження єдиних клінічних протоколів і стандартів лікування хворих з рідкісними захворюваннями;

- створення переліку рідкісних препаратів, що використовуються для лікування РЗ, з урахуванням міжнародного досвіду;

- впровадження інноваційних технологій для підвищення ефективності контролю якості надання медичної допомоги хворим з рідкісними захворюваннями;

- розробка вітчизняних лікарських засобів для лікування РЗ та продуктів спеціалізованого лікувального харчування;

6.  Підготовка кваліфікованих фахівців з діагностики та лікування рідкісних захворювань у провідних центрах. Підвищення інформованості лікарів різних спеціальностей і пацієнтів про рідкісні захворювання:

- проведення кадрового і технічного аудиту медичних установ, в яких є умови для діагностики, лікування, реабілітації хворих з рідкісними захворюваннями;

- створення освітніх програм, громадських організацій для підтримки пацієнтів з рідкісними захворюваннями.

7. Матеріально-технічне забезпечення існуючих потужних метаболічних центрів, які зможуть забезпечити уточнюючу діагностику рідкісних захворювань в Україні (м. Київ, на базі Української дитячої спеціалізованої лікарні "ОХМАТДИТ"; м. Харків, на базі кафедри медичної генетики Харківського національного медичного університету, Харківського спеціалізованого медико-генетичного центру та Українського інституту клінічної генетики ХНМУ; м. Львів, на базі Львівського інститут спадкової патології).

8. Створення інтерактивної мережі із застосуванням телемедицини та державної гарячої лінії з метою надання інформаційної підтримки сім'ям з рідкісними захворюваннями.

9. Підвищення ефективності міжвідомчої взаємодії законодавчих, соціальних та медичних установ з питань діагностики і лікування рідкісних захворювань.

10. Створення Консультативної ради експертів (із залученням закордонних фахівців) з рідкісних захворювань.

11. Формування громадської думки щодо соціальної значимості лікування рідкісних РЗ з залученням засобів масової інформації, громадських організацій та соціальної реклами.

12. Організація та проведення щорічних On-Line конференцій на базі МОЗ України за участю міжнародних клінік, які мають досвід організації медичної і соціальної допомоги пацієнтам з рідкісними захворюваннями за напрямками.

Для вирішення всіх цих питань потрібен державницький підхід, національна програма. На жаль, Україна поки що залишається нелояльною зоною для рідкісних захворювань. Адже розвиток цього напрямку медицини - те, що виведе нас з кам'яного століття та наблизить до гуманістичних європейських стандартів.