ПУХИРЧАТКА СПРАВЖНЯ (ПЕМФІГУС) – ТЯЖКИЙ БУЛЬОЗНИЙ ДЕРМАТОЗ. СУЧАСНІ АСПЕКТИ ЕТІОПАТОГЕНЕЗУ, ПРИНЦИПИ ЛІКУВАННЯ Матеріал підготували: Перепічка Михайло - доцент кафедри дерматовенерології Вищого державного навчального закладу України “Буковинський державний медичний університет”; Бродовська Надія – асистент кафедри дерматовенерології Вищого державного навчального закладу України “Буковинський державний медичний університет” Бульозні дерматози – група захворювань шкіри, які проявляються на шкірі утворенням бульозних елементів (у вигляді великих пухирів). До цієї групи дерматозів належить акантолітична пухирчатка (пемфігус). Хоча у структурі дерматологічної захворюваності бульозні дерматози складають близько 1%, проте вони мають тенденцію до тяжкого клінічного перебігу з розвитком ускладнень, хронізацією процесу на шкірі та частими рецидивами. Пухирчатка справжня акантолітична (пухирчатка вульгарна, пемфігус) – набуте автоімунне хронічне захворювання шкіри із прогресуючим перебігом, яке характеризується утворенням внутрішньоепідермальних акантолітичних пухирів на незміненій шкірі, наявністю акантолітичних клітин Тцанка у просвіті пухирів та антитіл Ig G проти плоскоепітеліальних клітин. Етіологія та патогенез Етіологія цього дерматозу остаточно не з’ясована. За даними сучасних досліджень, провідна роль у патогенезі цієї хвороби належить автоімунним процесам, про що свідчать утворення антитіл до міжклітинної речовини під впливом її антигенної стимуляції; фіксація комплексу антиген-антитіло в міжклітинній речовині, що зумовлює руйнування десмосом епідермоцитів або епітелію слизових оболонок; втрата здатності клітин до з’єднання між собою, розвиток акантолізу. Хворіють переважно люди середнього та похилого віку, здебільшого жінки, дуже рідко – діти. Класифікація та клінічні прояви Розрізняють наступні клінічні різновиди пемфігусу: вульгарна пухирчатка, вегетуюча пухирчатка, себорейна (еритематозна) пухирчатка, листоподібна пухирчатка. Вульгарна пухирчатка (звичайний пемфігус) Клініка характеризується появою без явних причин в’ялих внутрішньо-епідермальних булл (великих пухирів) із прозорим вмістом на незміненій шкірі або слизових оболонках. Початок хвороби частіше (у 85% випадків) починається з появи поодиноких бульозних елементів, що локалізуються в ротовій порожнині, з подальшою дисемінацією висипки (через 1 - 9 міс.) на шкірі тулуба, природних складок, волосистої частини голови, слизових оболонках статевих органів, гортані. Напередодні дисемінації процесу зрідка може спостерігатися нездужання, підвищення температури тіла, неспокій. Висипка мономорфна у вигляді бульозних елементів різних розмірів (від кількох міліметрів до кількох сантиметрів), що мають тенденцію до периферичного росту і утворення фестончастих вогнищ ураження. За короткий час покришки цих елементів руйнуються, оголюючи яскраво-червоні болючі ерозії, їх вміст підсихає, утворюючи вологі кірочки, що тривалий час можуть нагадувати стрептодермію. В інших випадках за більш тяжкого перебігу – «шкіра наче пливе», ерозії не вкриваються кірочками, епітелізуються повільно. По периферії зруйнованих пухирів видно клаптики їх покришок. У хворих виявляють позитивні симптоми Нікольського, Асбо-Хансена, “груші” (у стоячому стані хворого великі пухирі набувають форму груші); на дні ерозій виявляють наявність акантолітичних клітин Тцанка. Гострота і тяжкість процесу визначаються не запальними явищами, а розвитком свіжих бульозних елементів. Без лікування процес невпинно прогресує. Вегетуюча пухирчатка Зустрічається значно рідше. Бульозні елементи спочатку виникають на слизовій оболонці рота, особливо в місцях переходу її в шкіру. Дещо пізніше аналогічна висипка з’являється навколо природних отворів і в складках шкіри. Бульозні елементи швидко руйнуються, утворюючи яскраво-червоні ерозії , що мають тенденцію до периферійного росту. На поверхні ерозій з’являються соковиті, спочатку дрібні, потім більшого розміру вегетації яскраво-червоного кольору із виділеннями з неприємним запахом. Зливаючись, вогнища утворюють вегетуючі бляшки діаметром 5-10 см різних форм, на периферії яких виникають пустули, які довго зберігаються. Симптом Нікольського позитивний безпосередньо біля вогнищ ураження. Акантолітичні клітини можна виявити і на поверхні бляшок. Перебіг тривалий, хоча іноді спостерігаються тривалі ремісії. Себорейни (еритематозний) пемфігус (синдром Сенір-Ашера) Клініка складається з окремих симптомів червоного вовчаку, пемфіґусу та себорейного дерматиту. Найчастіше висипка локалізується на шкірі обличчя у вигляді метелика, волосистій частині голови і рідше – тулуба (ділянка грудини і міжлопаткова). З’являються еритематозні вогнища з чіткими межами і тонкими розпушеними сірими лусочко-кірочками на поверхні. Вогнища часто вологі, мокнуть. Внаслідок засихання ексудату на поверхні елементів формуються сіро-жовті або коричневі кірочки. Вогнища на обличчі ізольовано можуть існувати впродовж місяців та років, потім настає генералізація процесу. На волосистій частині голови висипка має характер себорейного дерматиту. Інколи можна спостерігати поодинокі обмежені вогнища із щільними масивними кірочками, мокненням; можливий розвиток атрофії та алопеції. Поблизу еритематозно-сквамозних вогнищ інколи є поодинокі невеликі в’ялі тонкостінні бульозні елементи. У третини хворих можливе ураження слизових оболонок. Симптом Нікольського в зонах ураження позитивний, хоча зрідка може бути негативним. Перебіг тривалий, з ремісіями. Листоподібна пухирчатка Клініка початкових проявів листоподібної пухирчатки може нагадувати еритемо-сквамозні зміни при ексудативному псоріазі, екземі, еритродермії, токсикодермії тощо. Спочатку на незміненій або незначно гіперемованій шкірі з’являються поверхневі в’ялі пухирі з тонкою покришкою, вони швидко руйнуються, утворюючи соковиті яскраво-червоні ерозії, на поверхні яких ексудат засихає в пошарові лусочко-кірки і під ними знову утворюються поверхневі бульозні елементи на місці попередніх ерозій. В окремих випадках елементи можуть локалізуватися на набряклій, еритематозній основі, що може нагадувати герпетиформний дерматит Дюрінга. Згодом утворюються значні ерозивні поверхні, частково вкриті кірочками, що нагадує ексфоліативну еритродермію. Симптом Нікольського позитивний у вогнищах і на віддалених ділянках. У мазках-відбитках виявляють акантолітичні клітини. Слизові оболонки не втягуються в патологічний процес. При генералізації процесу порушується загальний стан, підвищується температура тіла, приєднується вторинна інфекція, розвивається кахексія, можливі летальні наслідки. Діагностика, лікування та профілактика Діагностика пухирчатки справжньої акантолітичної грунтується на даних клінічних (часте ураження слизових оболонок рота та наявність типових елементів шкірної висипки, позитивний симптом Нікольського), імуноморфологічних (метод прямої та непрямої імунофлюоресценції), гістологічних (наявні внутрішньоепідермальні бульозні елементи та щілини) та лабораторних (виявлення з дна ерозій акантолітичних клітин за методом Тцанка) досліджень. Лікування пухирчатки справжньої акантолітичної є комплексним і тривалим. Після ретельного клінічного та лабораторного обстеження хворих для виключення супутніх захворювань, які можуть бути протипоказом до застосування основної групи препаратів, хворим призначають системну глюкокортикостероїдну терапію ударними дозами (приблизно 150 мг преднізолону на добу). Якщо впродовж 6-7 днів немає ефекту, дозу збільшують вдвічі до стабілізації клінічної картини і початку регресу висипки. Після досягнення стабілізації дозу препарату поступово знижують до підтримуючої, яку хворий отримує впродовж усього життя. При розвитку тяжких побічних ефектів від глюкокортикоїдів (остеопороз хребта та ін.) додатково призначають імуносупресори (азатіоприн). При резистентності до глюкокортикоїдів або тяжких формах пухирчатки справжньої акантолітичної призначають цитостатики: метотрексат, циклофосфамід. З метою зниження дози кортикостероїдів, крім комбінації їх із цитостатиками, застосовують одночасно гепарин, плазмаферез, гемосорбцію, інгібітори протеїназ (контрикал). Таким хворим також показані ін'єкції гамма-глобуліну, інтерферону, рибоксину, вітамінів, переливання крові чи плазми, дифенілсульфону. При себорейному пемфіґусі хворим рекомендують рибофлавін або ін'єкції рибофлавіну мононуклеотиду, бензафлавін. У випадку ускладнення кандидозом хворим призначають протидріжджові засоби (ністатин, нізорал та ін.), піодермією – антибіотики, а стероїдним діабетом – протидіабетичні засоби після консультації з ендокринологом. Зовнішня терапія пухирчатки справжньої має допоміжне значення. Використовують аерозолі з кортикостероїдами і антибіотиками (оксициклозоль, оксикорт, полькортолон), кортикостероїдні креми, присипки дерматолу, ксероформу, лінімент синтоміцину. На ерозивні ділянки наносять водні розчини анілінових барвників (1% розчин метиленого синього та ін.). При локалізації процесу на слизових рота – часте полоскання розчином соди, борної кислоти з додаванням 0,5% розчину новокаїну. Хворим на пухирчатку категорично протипоказана інсоляція. Прогноз Прогноз серйозний і для життя, і для одужання. Тільки у поодиноких хворих після тривалої терапії вдається повністю відмінити кортикостероїди. Життю загрожує сама хвороба та її ускладнення, а також ускладнення кортикостероїдної терапії. Залежно від стану таких хворих переводять на відповідну групу інвалідності. Причиною летальності можуть бути такі ускладнення: пневмонії, сепсис, серцево-судинна недостатність, кахексія тощо. |
|
|