Пренатальна діагностика синдрому «Мегацистис»

ПРЕНАТАЛЬНА ДІАГНОСТИКА  СИНДРОМУ «МЕГАЦИСТИС»

доц.Ластівка І.В.

 

Одним з актуальних аспектів сучасної урології є діагностика уроджених вад розвитку (УВР) сечо-вивідної системи (СВС) на антенатальному етапі. Їх доля серед усіх антенатально діагностованих вад становить 27% та постійно зростає, в т.ч. за рахунок пренатальної діагностики. Якісно проведена антенатальна діагностика дозволяє суттєво підвищити достовірність прогнозу, спланувати терміни та обсяги лікувальних заходів, які проводяться на етапі доклінічних проявів, що знижує ймовірність народження дітей з важкими інкурабельними УВР. В Європейській пренатальній діагностиці  теперішнього часу закладена ідеологія раннього пренатального скринінга, сформульована засновником Фонду медицини плода (Fetal Medicine Foundation, FMF, Лондон) Кіпросом Ніколаїдісом. Останні дослідження доводять, що формування ускладнень розвитку плоду стаються в терміні до 12 тиж і термін першого скринінгу 11-14 тиж є оптимальним для діагностики більшості летальних та інвалідизуючих УВР та хромосомних аномалій.

Для І-го триместра гестації маніфесним УЗ-маркером УВР СВШ є синдром «мегацистис» (СМ) - збільшення розмірів сечового міхура плоду – збільшення повздовжнього розміру більше 10 мм вже в І-му триместрі вагітності. Частота виявлення СМ в І-му триместрі вагітності становить 0,02-0,19%. В ІІ-му та ІІІ –му триместрах гестації є можливим діагностувати симптом «замкової щілини», патогномонічний для клапанної обструкції уретри, дилятацію кишечника, яка свідчить на користь синдрому мегацистис-мегауретер-мікроколон, витончення передньої черевної стінки, характерне для синдрому prune-belly. Розширення верхніх сечових шляхів, як наслідок порушень уродинаміки нижніх сечових шляхів та внутрішньоміхурової гіпертензії в І триместрі гестації є необов`язковою ознакою. Виявлення даних ознак в більш пізні терміни обтяжує прогноз. Найбільш несприятливим  наслідком обструктивного стану сечового міхура є формування кістозної дисплазії ниркової паренхіми та є причиною ниркової декомпенсації. Складність прогностичних рішень при діагностиці СМ в ранні терміни гестації обтяжується відсутністю такої важливої ознаки, як маловоддя, оскільки до моменту функціонування СВС плоду амніотична рідина є результатом продукції амніотичних оболонок. Лише з 14 тиж починається процес формування та виведення плодом сечі, яка поступово стає пріоритетною у формуванні навколоплідної рідини. Враховуючи, що СМ в 25-40% випадків поєднується з хромосомною патологією, суттєву роль для прийняття рішення про пролонгування або переривання вагітності відіграють результати генетичних досліджень, каріотипування плідного матеріалу. У випадку, якщо збільшення сечового міхура викликане обструкцією, у плодів частіше зустрічаються 47ХY,13+; 47ХY,18+; 47ХY, 21+, моносомія 21 хромосоми, делеція 13 хромосоми, транслокація.  З розвитком фетальної хірургії все більше повідомлень з`являється про проведення везикоцентезу, а також везико-амніотичного шунтування у плодів із СМ у ІІ-ІІІ-му триместрах гестації, але вони  є нечисельними та непереконливими. Лише збереженість та функціональна повноцінність ниркової паренхіми є обгрунтуванням для виконання фетальних втручань та пролонгування вагітності. Рекомендації ведення вагітної жінки визначаються розмірами сечового міхура: при розмірах 7-15 мм у всіх випадках виконується каріотипування плідного матеріалу у зв`язку із наявністю високого відсотку поєднаної патології. При позитивному тесті на трисомію рекомендовано переривання вагітності. При нормальному каріотипі обгрунтованим є спостереження за вагітністю з визначенням розмірів сечового міхура. При нормалізації останніх, вагітність пролонгується. При збільшенні розмірів сечового міхура від 15 до 30 мм дана ситуація трактується як обструктивний стан анатомічної або функціональної природи і виконується переривання вагітності з наступним каріотипуванням плідного матеріалу, що важливо для прогнозування наступної вагітності. Показання до пролонгування або переривання вагітності при наявності СМ у плоду потребують  активного обговорення, аналізу вагітностей, вироблення чітких пренатальних об`єктивних критеріїв, які підтверджують прогноз, що дозволить обгрунтувати єдність тактики при вирішенні даної проблеми на етапі антенатальної діагностики.  

Причинами розвитку СМ є: 1) аномалії уретри; 2) синдром задніх уретральних клапанів (СЗУК); 3) міхурово-сечовідний рефлюкс (МСР); 4) синдром prune belly (CPB); 5) мегацистис-мікроколон-інтерстиційний гіпоперистальтичний синдром (ММІГС). До обструктивних відносяться клапани задньої уретри, до функціональних - СРВ, ММІГС. Найбільш частою причиною є СЗУК. ММІГС, як правило, зустрічається у плодів жіночої статі, а СРВ та обструктивні стани – у чоловічого. 

СЗУК – порушення прохідності уретри з ретроградною зміною СВС. На долю СЗУК приходиться 38% усіх обструктивних уропатій на низькому рівні та спостерігається у осіб чоловічої статі, вкрай рідко - у плодів жіночої статі аналогічна картина може бути викликана агенезією/атрезією уретри. Під час пренатального УЗД при СЗУК спостерігається стійка дилятація сечового міхура, яка не проходить в динаміці. Стінки сечового міхура потовщені до 2 мм, можуть бути із кальцифікатами. Спостерігається розширення проксимального відділу уретри,  при прогресуванні процесу - розширення вищерозташованих відділів СВС. Може спостерігатися сечовий асцит, уриноми. Маловоддя (в 50-60%) погіршує прогноз, оскільки призводить до гіпоплазії легень. Везико-амніотичне шунтування дозволяє добитися виживаємості 70% плодів. Прогностичними УЗ-критеріями є кількість навколоплідних вод, терміни виявлення вираженого маловоддя, тривалість та вираженість ураження функції нирок. Перед шунтуванням слід провести пренатальне каріотипування.

            СРВ  (син. синдром Ігла-Баретта) – гіпотензія або повна відсутність м`язів передньої черевної стінки, мегацистис з гіпетрофією стінок в поєднанні з мегауретером та гідронефрозом та двобічним крипторхізмом у осіб чоловічої статі. Частота – 1: 35-50 тис немовлят. Тип успадкування невідомий. В 20 разів частіше зустрічається в хлопчиків. Найчастіше виникає із-за ранньої внутрішньоутробної обструкції сечо-вивідного каналу, яка викликана клапанами в його передміхуровій частині. Поступове накопичення сечі в черевній порожнині з 7-8 тиж внутрішньоутробного розвитку, призводить до розвитку синдрому. Майже у всіх хворих знаходять гіпоплазію передміхурової залози, що, ймовірно, запускає ланцюг порушень. Роздутий сечовий міхур перешкоджає опусканню яєчок, заважає повороту кишківника і може перетискати здухвинні артерії, гальмуючи розвиток нижніх кінцівок. Від високого тиску сечі в СВШ може статися кистозне переродження нирок. Оскільки плід не виділяє сечу в навколоплідні води, розвивається маловоддя, що тягне за собою комплекс наслідків – синдром Поттер. Важка обструкція сечо-вивідного каналу несумісна із життям, загибель плоду може статися у ІІ-ІІІ триместрі вагітності. Сеча може витікати через відкриту сечову протоку (урахус) або через розрив в клапані сечового міхура або сечовода. Коли тиск в черевній порожнині падає, розтягнена передня черевна стінка спадається і збирається складками («сливовий живіт»). Більшість немовлят помирає після народження із-за важкого ураження нирок. Дітям, які вижили, виконують операцію для відновлення відтоку сечі та профілактики інфекційних ускладнень. Ймовірність повторного народження хворої дитини залежить від причини обструкції. Пренатальна діагностика здійснюється на 10 тиж вагітності, коли визначається розтягнений сечовий міхур. На початку ІІ триместру вагітності основною ехографічною ознакою є мегацистис, в ІІ-ІІІ – різко розширений сечовий міхур з гіпертрофією його стінок та витонченням передньої черевної стінки. При вираженому процесі приєднується двобічний мегауретер, гідронефроз та маловоддя, сечовий асцит. Пренатальне обстеження має включати каріотипування та ретельне УЗД з вивченням анатомії обличчя та внутрішніх органів плоду. У випадку загибелі плоду або новонародженого показане патологоанатомічне дослідження. При виявленні СPB, який поєднується з вираженим маловоддям, слід перервати вагітність у зв`язку із серйозністю прогнозу.  Уретральна обструкція призводить до розвитку вираженого маловоддя та гіпоплазії легень. В 20% настає антенатальна загибель, 50% дітей помирає в перші два роки життя. Успішність хірургічної корекції залежить від ступеня залученості в патологічний процес органів та систем. Внутрішньоутробна декомпресія сечового міхура може попередити розвиток розгорнутої клінічної картини синдрому.

ММІГС – складається з неповного поворота кишківника, функціональної кишкової непрохідності, дистального мікроколона та дилятованого необструктивного сечового міхура. Описано біля 200 випадків в літературі. При медико-генетичному консультуванні слід виключити аутосомно-рецесивний тип успадкування. Причиною захворювання є імунний запальний процес з ураженням шлунково-кишкового та сечового трактів, який призводить до відкладання волокнистої сполучної тканини між м`язевими шарами з руйнуванням інтрамуральних нервових сплетінь, що проявляється гіпоперистальтикою. Подібні зміни, які розвиваються в сечовому міхурі, проявляються його перерозтягненням, розвитком вторинних ретенційних порушень у верхніх сечових шляхах. Прогноз невтішний, - тривалість життя не перевищує декількох місяців. Основною причиною летальності є ускладнення тотального парентерального харчування. Пренатально ММІГС діагностується при виявленні необструктивного розширення СВШ: дилятації сечового міхура, гідронефроза нирок у плода жіночої статі при нормальному або незначному збільшенні кількості амніотичної рідини. Зміни кишечника пренатально діагностуються приблизно в 19% випадків та частіше в ІІІ-му триместрі. Багатоводдя невиражене та виявляється в 50%.

Таким чином, візуалізація нирок та сечового міхура плоду можлива та необхідна, зважаючи на несприятливий прогноз для життя, з ранніх термінів вагітності. При виявленні УВР СВС необхідна диференційна діагностика обструктивного та необструктивного характера ураження та проведення динамічного спостереження. У зв`язку із тим, що ранній скринінг не дозволяє визначити ймовірність наявності у плоду УВР СВС, групу ризику слід формувати на підставі діагностики збільшеного повздовжнього розміру сечового міхура. СМ – лежить в основі виражених обструктивних порушень уродинаміки та дисплазії нирок з серйозним прогнозом.   Комплекс діагностичних процедур для уточнення прогнозу має включати в себе каріотипування плідного матеріалу (ворсин хоріону). Генетичні дослідження слід проводити у всіх випадках виявлення СМ І-го триместру гестації. Приймати рішення про переривання вагітності при наявності поєднаної генетичної патології та продовжувати спостереження плоду при відсутності такої в надії на спонтанне саморозрішення процесу або виявлення додаткових діагностичних маркерів патології СВС, визначати тактику рішень слід проводити за участі дитячого уролога, включаючи анте- та постнатальний етапи спостереження та лікування.