Остеопороз

 

ОСТЕОПОРОЗ – ДИТЯЧА ПРОБЛЕМА

доцент кафедри педіатрії та медичної генетики Ластівка І.В.

Остеопороз (ОП) є системним захворюванням скелету, яке характеризується зниженням кісткової маси та порушенням архітектоніки, що веде до зниження міцності кістки та підвищення ризику переломів.

ОП віднесений ВОЗ до п’яти найбільш поширених захворювань, таких як інфаркт, інсульт, рак та раптова смерть, а практично кожний п’ятий пацієнт з переломом шийки стегна або хребта з причини ОП помирає. В 2009 р. в Україні видані Національні клінічні рекомендації з ОП, які є національним стандартом надання допомоги хворим, а з 2007 р. в м.Яремче щорічно при підтримці European Society for Clinical and Economic Aspects of Osteoporosis and Osteoarthritis проводяться Міжнародні школи-семінари «Кістково-м'язева система та вік», на яких вченими з далекого та близького зарубіжжя проводяться заняття з лікарями різних регіонів України з сучасних методів діагностики та лікування ОП.

Але, слід відмітити, що в Україні, як і у всьому світі, ювенільний ОП набуває медико-соціального значення та являє собою одну з проблем,  пов’язану із постійним зростанням його частоти в популяції,  тривалим латентним перебігом у дітей і відсутністю протоколів діагностики та лікування.

Це захворювання вважається захворюванням цивілізації, хоча його ознаки спостерігали ще в часи Парацельса та Гіпократа. До кінця XIX століття більшість людей до проявів клінічних ознак ОП просто не доживали. В 1994 р. ВОЗ офіційно визнала та визначила ОП як захворювання, для якого є характерним зниження міцності кісток та підвищення ризику переломів. Остеопенія - зниження маси кісткової тканини, яка визначається за допомогою остеоденситометрії, без урахування причин та характеру структурних змін кістки. При відсутності переломів у дітей з встановленими за даними денситометрії зниженням кісткової маси рекомендовано використовувати термін «остеопенія» або «асимптоматичний ОП». Частота ОП у підлітків 15-18 років складає 44-58% (залежно від методу дослідження). Остеопенія зустрічається у віці 5-16 років у 10-30% обстежених.

За причинами ОП поділяється на первинний та вторинний. Слід відмітити, що усі форми первинного ОП є самостійними захворюваннями. Первинний ОП складає 85% усіх випадків, на долю вторинного ОП приходиться 15%.

Виділяють також наступні види ОП (класифікація А.П.Крись-Пугач та ін., 2002):

1) за віком: ОП дитячого віку (до 12 років), ОП старшого дитячого віку (12-14 років), ювенільний ОП (старше 14 років);

2) за етіологічним чинником: вроджений, набутий;

3) за поширеністю: системний, локальний;

4) за характером змін кісткової структури: дифузний, вогнищевий, плямистий, змішаний.

Чинники ризику остеопенії/ОП у дітей:

1) генетичні:  жіноча стать; недоношеність; низька пікова маса кістки у батьків;

2) гормональні: неналежний рівень гормонів (паратиреоїдний гормон, гормон росту, гормони щитовидної залози та статеві стероїди); пізній початок менструації; аменорея; порушення менструальної функції; тютюнокуріння. На кісткову мінеральну щільність у дітей впливають велика кількість гормонів

3) чинники зовнішнього середовища: вживання алкоголю; гіподинамія; надлишкова рухова активність; тривала імобілізація; неадекватне харчування (дефіцит кальцію, міді, вітаміну Д, вітаміну С, вітаміну К в їжі);  тотальне парентеральне харчування; 

4) ятрогенні: кортикостероїди, тиреоїдині гормони, хіміопрепарати, фуросемід, антиконвульсанти;

5) хронічні захворювання: захворювання печінки та інших органів шлунково-кишкового тракту; захворювання  нирок; хронічна бронхолегенева патологія, нервова анорексія, харчова алергія, діатез тощо.

Негенетичні  (харчування, фізична активність, хвороби) чинники обумовлюють  15-20% випадків ОП. Недостатнє споживання кальцію впливає на лінійний ріст кісток. З рівнем мінеральної щільності кісткової тканини (МЩК)  пов’язують рухову активність та антропометричні параметри.

При виявленні тих чи інших чинників ризику та своєчасній діагностиці ранніх доклінічних стадій ОП можливе попередження таких загрозливих станів, як переломи тіл хребців та шийки стегна.

Донедавна це захворювання розглядалося як хвороба людей виключно старшого віку, що пов'язували із втратою кісткової маси. Однак, в теперішній час доведено, що витоки ОП знаходяться в дитячому віці, коли дитина інтенсивно росте та збільшує кісткову масу. Увага приділяється також періоду статевого дозрівання, оскільки до його завершення рівень кісткової маси в ділянках скелету сягає 86%, а в окремих зонах – 100% кісткової маси дорослої людини. З медико-соціальних позицій, дитинство – це вік формування стереотипів здорового способу життя. Це відноситься як до формування правильної харчової поведінки, що обумовлює адекватне надходження кальція, білків, вітаміну Д та калорій, так і регулярна фізична активність.

Оскільки ОП в дитячому віці частіше розвивається в хребті, проксимальному відділі стегнових  та плечових кісток, ранніми ознаками є болі в спині та ногах. Біль ниючий, виникає при певних положеннях тіла, рухах, фізичному навантаженні. Швидко з'являється втома при стоянні та в положенні сидячи. Головною ознакою є перелом при мінімальному навантаженні, спонтанно, «без  причини». Найбільша частота переломів відбувається у віці 5-7 та 13-14 років. Ризик розвитку переломів довгих кісток різко підвищується при зниженні кісткової маси біля 10%.

При встановленні діагнозу ОП важливо враховувати наступні показники: ріст, вага, індекс маси тіла, м'язева сила, рівень щоденного споживання кальція, фізичне навантаження у дівчаток, окрім того, вік початку менструації. При обстеженні дитини важливо провести антропометрію, звернути увагу на поставу, проконсультувати дитину у ортопеда, ендокринолога, нефролога, генетика.

При встановленні діагнозу ОП враховують особливості клінічних проявів, результати оцінки лабораторного вивчення характеристик кісткового та мінерального обміну. Усі маркери, які використовуються для визначення ОП поділяються на дві групи. Першу складають маркери, які відображають основні функції з підтримки рівня кальція в організмі: паратиреоїдні, тиреоїдині гормони, активні метаболіти вітаміну Д3. Другу групу складають маркери, які відображають кісткоутворення та процеси резорбції кісткової тканини: остеокальцин, загальна лужна фосфатаза та її ізоферменти тощо. Велике значення мають генетичні маркери.

Методи вивчення та визначення мінеральної щільності кістки. Найбільш доступним, як метод діагностики ОП, так і його ускладнень,  є рентгенографія. Об’єктами дослідження є грудний, поперековий відділи хребта, кістки таза, шийка стегна. Але, за даними рентгенографії констатувати ОП можна на пізніх стадіях, коли втрата кісткової маси складає 20-40%. Наявність перелому підтверджується виконанням стандартної рентгенографії враженої ділянки. Комп’ютерна томографія, у зв’язку із великим променевим навантаженням та дороговизною, в педіатричній практиці використовується обмежено.

Сучасним методом вимірювання МЩК є двоенергетична рентгенівська абсорбціометрія, ультрасонометрія, кількісна комп’ютерна томографія. Основним для діагностики ОП є результати визначення МЩК за допомогою остеоденситометрії, що розглядається в якості «золотого стандарту». Цей метод є чутливим, точним, характеризується мінімальною дозою опромінення, швидкістю дослідження, у дітям можна використовувати з народження.

Основними завданнями лікування ОП у дітей є заходи по усуненню больового синдрому, зупинка втрати кісткової маси, нормалізація процесів кісткового ремоделювання, покращення якості життя. Для лікування рекомендують препарати чотирьох груп: 1) для корекції метаболічних порушень; 2) препарати, що знижують резорбцію кісткової тканини; 3)  для стимуляції кістко утворення; 4) препарати, що чинять позитивний вплив на кістковий метаболізм. 

Профілактику ОП поділяють на первинну та вторинну. Первинна профілактика, починаючи з антенатального періоду,  спрямована на збереження та підтримку міцності скелету в період інтенсивного росту дитини, та зводиться до використання адекватного харчування, контролю за руховою активністю дитини , своєчасного призначенню препаратів кальція та вітаміну Д. Антенатальна профілактика передбачає попередження рахіту (достатній сон, прогулянки на свіжому повітрі, раціональне харчування, полівітаміни), вагітним з групи ризику препарати вітаміну Д. Постнатальна профілактика спрямована на підтримку раціонального харчування, фізичної активності дитини, використання профілактичних доз вітаміну Д. Важливим є перебування дитини на свіжому повітрі, сонці, особливо в осінньо-зимовий період. Після двох років, в періоди інтенсивного росту дитини також  рекомендовано препарати кальція та вітаміну Д. Вторинна профілактика спрямована на своєчасне зменшення втрати маси кісткової тканини при певних обставинах.

Таким чином, проблема ОП є актуальною в дитячому віці. Для своєчасної діагностики ранніх стадій ОП слід застосовувати методи кількісної діагностики оцінки мінеральної щільності кісткової маси у дітей, а для верифікації виявленої остеопенії/ОП – сучасні біохімічні методи, які відображають процеси остеосинтезу та кісткової резорбції, а також дослідження молекулярно-генетичних маркерів кісткового метаболізму. Адекватна терапія остеопорозу неможлива без уточнення його причини. Своєчасно розпочате лікування остеопенії /остеопорозу в дитячому та підлітковому віці дозволяє уникнути виражених негативних медико-економічних наслідків захворювання.