Неонатальні судоми

НЕОНАТАЛЬНІ СУДОМИ ЯК ПРОЯВ СПАДКОВИХ ЗАХВОРЮВАНЬ ТА ВРОДЖЕНИХ ВАД РОЗВИТКУ

доц.Ластівка І.В.

Епілепсія – гетерогенна група захворювань, що характеризується повторними, спонтанними ознаками, основною з яких є епілептичний пароксизм, в структурі яких особливе місце посідають неонатальні судоми (НС), як результат церебрального порушення. Частота НС серед новонароджених – 1,1-16:1000.

До причин неонатальних судом відносяться: 1) гіпоксично-ішемічна енцефалопатія (50-70% в структурі причин); 2) метаболічні причини (3-6%): токсини; ліки; порушення електролітного балансу та рівноваги кислот та основ, в т.ч. гіпоглікемія (3-7,5%), гіпокальціємія (2,3-9,0%), гіпомагніємія, гіпо-/гіпернатріємія; патологія обміну речовин, в т.ч. дефіцит біотинідази, порушення обміну амінокислот (гіпергліцинемія, пропіонова ацидемія, фенілкетонурія, хвороба сечі із запахом кленового сиропу); порушення обміну вуглеводів (галактоземія, деякі глікогенози, ідіопатична сімейна гіпоглікемія, лактатацидоз); порушення обміну ліпідів (хвороба Тея-Сакса, інфантильна форма хвороби Гоше, глобоїдно-клітинна дистрофія Краббе, метахроматична лейкодистрофія); порушення обміну вітамінів (дефіцит карнітину, тіамінзалежні дефекти метаболізму пірувату, піридоксинзалежні судоми); металів (хвороба Лінкеса); порушення пуринового/піримідинового обміну, ферментопатія циклу сечовини, циклу Кребса, дефкти ферментів дихальних ланцюгів; 3) інфекції (3-17%); найбільш часто, TORCH-комплексу); 4) внутрішньочерепні крововиливи (23-33%); 5) поліцитемія; 6) вроджені аномалії мозку (4%); хромосомні синдроми; факоматози (2%); пухлини головного мозку; доброякісні сімейні неонатальні судоми. Частота судомного синдрому при вроджених дефектах метаболізму становить: НС з розумовою відсталістю – аутосомно-домінантний (АД) тип успадкування 0,6%, аутосомно-рецесивний (АР) – 5,1%, Х-зчеплений – 4,5%; без розумової – АД – 0,8%, АР – 1,2%, Х-зчеплений – 1,2%. Окрім того, описано  хромосомні локуси для 7 епілептичних генів: 1q, 6p, 20q, 21q, 22q. Сучасні класифікації НС будуються на підставі комплексної оцінки їх клінічних проявів, патофізіологічних механізмів, взаємозв`язку між маніфестацією нападу та наявністю змін на ЕЕГ. Найбільш вірним варіантом класифікації НС при вроджених порушеннях метаболізму є класифікація за патогенезом: 1) внаслідок енергетичного дефіциту (гіпоглікемія, ГЛУТ-1-дефіцит, дефіцит в дихальному ланцюгу, дефіцит креатину); 2) токсичні (аміноацидопатії, органічні ацидурії, дефекти циклу сечовини; 3) внаслідок порушень нейротрансміттерних систем (некетотична гіпергліцинемія, ГМК-трансаміназ-дефіит, дефіцит сукцинатнапівальдегід-дегідрогенази, порушення пам`яті); 4) внаслідок судинних мальформації в головному мозку (пероксисомні хвороби (Цельвегера), порушення О-гліколази; 5) вітамін/кофакторзалежні   (дефіцит біотинідази, піридоксинзалежна, піридоксальфосфатзалежна епілепсія, хвороба Менкеса, фолієвочутлива; 6) змішані (вроджені порушення глюкозилази, серин-біосинтетичний дефіцит, порушення іонних каналів; 7) внаслідок ослаблення функції нервової системи (хронічні порушення). При хромосомних синдромах описані чисельні аномалії розвитку мозку (мікрогірія, пахігірія, агірія, макрогірія, полімікрогірія, гетеротопія, агенезія мозолистого тіла, лісенцефалія, поренцефалія, мікроцефалія, агенезія мозолистого тіла та прозорої перетинки, полікістоз мозку, гідроцефалія), які є одними з основних чинників ризику НС. Вони також можуть бути наслідком генетично детермінованих захворювань та формуватися в результаті впливу екопатогенних (хімічних, фізичних та біологічних) чинників. Характер дизгенезій тісно пов`язаний  із стадією онтогенезу, в якій сталося порушення формування структур нервової системи. Значення дизгенезій мозку, як чинника ризику розвитку судом, надзвичайно є великим, особливо при дефектах нейрональної міграції. НС можуть проявлятися при кільцевидній хромосомі 14, синдромі Дауна, фрагільній Х-хромосомі, трисомії хромосоми 4, інтерстиційній делеції 4q, делеції 4р, синдромі Патау, інверсії-дуплікації 15 хромосоми, кільцевидній 20 хромосомі. В літературі описано ряд синдромів, що супроводжуються НС (Паллістера-Кілліана, Прадера-Віллі, Ангельмана, Альцгеймера. Окрім того, НС описані при вторинних токсико-метаболічних та гемодинамічних порушеннях при вроджених та спадкових захворюваннях внутрішніх органів. Серед інших причин НС відмічають: спадкові сімейні НС з генетичними дефектами в хромосомах 8q та 20q, синдром подовженого QT, синдром Лабанда, аутистичні синдроми, контрактура Дюпюітрена, синдром атеросклероза, фотоміоклонічної епілепсії, цукрового діабету, глухоти, нефропатії та нейродегенерації; синдром Кохшультера-Тонза; шизенцефалія; синдром Веста; синдром Айкарді, синдром Міллера-Дикера, CHARGE-синдром, PEHO-синдром.

Основними чинниками ризику розвитку судом у дітей є: біологічні (вік, генетичні), екогенетичні (тератогенні та хромосомно-патогенні), екопатогенні, медико-соціальні та медико-організаційні. Найбільш значимими періодами, в яких є можливою поява судом у дитини, є неонатальний вік (розвиток НС) та вік 3-7 міс (фебрильні судоми та інфантильні спазми). Ризик мати фебрильні судоми при наявності таких у обох батьків – 55%, при наявності судом у одного з батьків – 20%. Ризик фебрильних судом у сибсів є вищим, якщо у пробанда спостерігалися повторні епізоди фебрильних судом. У дітей з фебрильними судомами спадкова обтяженість за фебрильними судомами та епілепсією в 5 разів є вища, ніж в родинах без судом. При НС на частоту судом впливає термін гестації (до 31-го тиж, ризик судом 23%).

Залежно від типу нападів або епілептичних синдромів: 1) спазми новонароджених (дефіцит біотинідази, хвороба Менкеса, мітохондріальні порушення, органічна ацидурія, аміноацидопатія); 2) епілепсія з міоклонічними нападами (некетотична гіпергліцинемія, мітохондріальні порушення, ГЛУТ-1-дефіцит, порушення клітинної пам`яті); 3) прогресуюча міоклонічна епілепсія (хвороба Лафора, MERRF, MELAS, хвороба Унверихта-Люндберга, сіалідоз); 4) епілепсія з генералізованими тоніко-клонічними нападами (ГЛУТ-1-дефіцит, НСЛ-2, НСЛ-3, мітохондріальні порушення, інші порушення клітинної пам`яті); 5) епілепсія з міоклонічними астатичними нападами (ГЛУТ-1-дефіцит, НСЛ-2); епілепсія з мульти-/фокальними нападами (НСЛ-3, ГЛУТ-1-дефіцит); 5) тривала епілепсія парціаліс (хвороба Альперса, мітохондріальні порушення).

Метаболічні розлади мають бути запідозрені, якщо епілепсія резистентна до стандартного лікування і якщо є такі симптоми, як затримка розумового розвитку та рухові порушення. У новонароджених з аномаліями обміну речовин до початку судом зазвичай розвивається летаргія. Через 72 години після народження проявляються НС, пов`язані із розладами метаболізму, особливо аміноацидурій, оскільки починається годування білками та глюкозою. В неонатальному періоді усім необхідно призначати піридоксин- або піридоксальфосфат з діагностичною метою, навіть якщо напади обумовлені сепсисом або перинатальною асфіксією. Якщо напади не піддаються лікуванню стандартними протиепілептичними препаратами, необхідно  призначити пробне лікування фолієвою кислотою. При наявності вродженої міоклонічної енцефалопатії часто припускають вроджене порушення метаболізму, хоча уточнити його характер не вдається. Додаткові обстеження призначають, якщо виявляють погіршання на ЕЕГ, яка проведена перед прийомом їжі (ГЛУТ-1-дефіцит), рухові розлади (дефіцит креатину), зміни з боку шкіри та волосся (хвороба Менкеса та дефіцит біотинідази), дисморфологічні симптоми (синдром Цельвегера). Пацієнти з парціальної епілепсією та резистентим до протисудомних препаратів епістатусом мають пройти обстеження на предмет мітохондріальних порушень (хвороба Альперса). Базові обстеження метаболізму мають включати рівень глюкози в сироватці та в лікворі, рівень лактату, амонія та амінокислот в крові та лікворі, визначення рівня сечової кислоти. Характерні ознаки вроджених порушень обміну речовин: судоми, резистентні до антиконвульсантів; симптомокомплекс «кволої дитини» з порушеннями смоктання та ковтання; дисметаболічні прояви (блювота, епізоди летаргії та коми); полісистемність ураження; прогредієнтний перебіг, часто з летальністю. Уточнення діагнозу допомагає визначитися з тактикою лікування та дає можливість визначити прогноз та ризик для сибсів.