Недосконалий остеогенез

ОСТЕОГЕНЕЗ НЕДОСКОНАЛИЙ

Ластівка І.В.

доцент кафедри педіатрії та медичної генетики

Петрова Любов Володимирівна
голова громадської організації "Всеукраїнська асоціація кришталевих людей"
http://ostimperfecta.wix.com/oiua

Недосконалий остеогенез  (НО) - хвороба кришталевої людини – група генетичних порушень, що характеризується підвищеною ламкістю кісток внаслідок недостатності або невідповідної якості колагену. Частота НО становить 1:10000-20000 новонароджених.

Клінічний спектр даної недуги є надзвичайно широким, починаючи від смертельних випадків у перинатальному періоді, до симптомів, які  тяжко виявити в більш пізньому віці, оскільки захворювання може перебігати під маскою раннього остеопорозу.

У 1979 р. D. Sillence описав клініку І-IV типів НО. На сьогодні застосовують класифікацію D. Sillence, доповнену M. Ramachandran, яка базується на даних клінічного та рентгенологічного обстеження. Всього існує вісім типів НО, з яких 85–90% випадків НО припадає на І-IV типи, що пов’язані з порушенням будови колагену І типу, основного структурного компонента кістки, шкіри та сухожилків, що передаються за автосомно-­домінантним (АД) типом успадкування. Нещодавно додано ще 5 типів НО (V-XI) з автосомно-­рецесивним (АР) типом успадкування (OMIM - медична база даних про спадкові захворювання). Клінічно V-XI типии НО подібні до I та III типу НО, проте пацієнти мають білі склери.

Клінічна характеристика окремих типів НО.

Клінічні прояви відрізняються за часом маніфестації, отже термін встановлення діагнозу може бути різним. Діагностика ґрунтується на синдромологічному узагальненні дефектів сполучної тканини: деформація черепа, голубі склери, жовтуватий або опаловий колір зубів, макроцефалія, деформація грудної клітки (бочкоподібна або воронкоподібна), гіпермобільність суглобів, зміни хребців та затримка росту.

1-ший тип є найбільш поширеною та найлегшою формою захворювання. Колаген нормальної якості, але виробляється у невеликих кількостях.

  • -  переломи виникають на першому місяці життя, частота їх знижується або  припиняється після періоду статевого дозрівання та зростає після настання менопаузи в жінок та після 60­-річного віку в чоловіків
  • -          сколіоз - викривлення спини
  • -          гіпермобільність - слабкість зв'язуючого апарату
  • -          голубі склери
  • -          рання втрата або зниження  слуху в окремих випадках
  • -          підвищена схильність до крововиливів
  • -          недосконалий дентиногенез лише при типі В.

2-гий тип є найбільш важкою формою захворювання. Немовлята народжуються із затримкою внутрішньоутробного розвитку та, як правило, помирають до або невдовзі після народження з причин дихальної недостатності або внутрішньочерепного крововиливу. Колаген недостатньої кількості або якості.

  • -          недоношеність та невідповідність гестаціному віку
  • -          труднощі з диханням
  • -          важкі деформації
  • -          невисокий зріст
  • -          череп із вираженою сповільненою мінералізацією та широкими тім’ячками
  • -          склери сіро­-голубі
  • -          на рентгенограмах довгі трубчасті кістки мають виражений остеопороз, ознаки внутрішньоутробно перенесених переломів та аномального моделювання.

3-й тип відомий як прогресуючий деформуючий варіант.  Колаген недостатньої якості.

-          більшість хворих в дитинстві мають тяжку дисплазію кісток

  • -          можливі проблеми з диханням
  • -          недосконалий дентиногенез
  • -          виражена затримка росту
  • -          викривлення хребта, деформація  грудної клітини
  • -          гіпермобільність суглобів
  • -          гіпотонія - слабкий мязевий тонус в руках та ногах.
  • -          рання втрата волосся.
  • -          рентгенологічно — широкі метафізи, нашарування за типом «попкорну» в зонах росту на додаток до остеопорозу.

4-й тип є дуже тяжкою формою.  Колаген невисокої якості.

  • -          кістки ламаються до пубертату
  • -          деформації кісток
  • -          недосконалий дентиногенез
  • -          викривлення хребта, вертебральні компресійні переломи
  • -          бочковидна грудна клітина
  • -          рання втрата волосся
  • -          невисокий зріст
  • -          позитивний ефект від лікування гормоном росту
  • -          при  рентгенографії кісток - остеопороз та порушення моделювання.

V–XI типи НО клінічно нагадують ознаки IV типу. Пацієнти мають білі склери та не мають порушення дентиногенезу. V та VI тип вирізняються гістологічними та клініко­-рентгенологічними ознаками та мають невідому етіологію.

Позаскелетні прояви НО в інших органах, що містять колаген:

·   голубі склери, схильні до перфорації

·  зуби схильні до випадіння

· глухота, що пов’язана з ушкодженням кісток середнього вуха

· серце та судини: аномалії клапанів серця та аорти

· нирки: камені та гіперкальціємія;

· шкіра: колоїдні рубці після операцій.

Діагностика НО. Пацієнти з остеопорозом невідомої етіології та/або з множинними периферичними переломами мають бути обстежені на наявність НО. Діагностика має включати: вивчення сімейного анамнезу, дослідження слуху, очей, зубів та серця, лабораторні та гістоморфологічні методи, дослідження мінеральної щільності кісткової тканини, рентгенографію кісток. До новітніх методів діагностики НО відносяться дослідження слухових потенціалів, біопсія кістки, високороздільна периферична комп’ютерна томографія (HR­pQCT), яка є перспективним інструментом для неінвазивної оцінки структури кістки в дорослих пацієнтів із НО.

Шляхи терапії. Метою лікування хворих з НО є покращення фізичної активності пацієнтів, зменшення частоти переломів, попередження розвитку деформацій та кіфосколіозу, попередження зниження щільності кісткової тканини при імобілізації кінцівки, а також покращення функціональної активності пацієнта.

Медикаментозна терапія. Терапія соматотропним гормоном в дітей із НО сприяє збільшенню зросту у випадку затримки. Вона є ефективною при НО І та IV типу НО. Проте соматотропний гормон пришвидшує ремоделювання кісткової тканини, що є неприпустимим у випадку високих темпів метаболізму кісткової тканини.

Численні клінічні дослідження показали переваги та недоліки бісфосфонатів для лікування НО. Найкраще відповідає на терапію губчаста кісткова тканина тіла хребця. Таблетовані бісфосфонати (ризедронова кислота) збільшують МЩКТ на рівні поперекового відділу хребта, проте не впливають на стегнову кістку. Частота переломів та інтенсивність осалгій не змінюється при терапії пероральними бісфосфонатами. Таблетовані бісфосфонати недоцільно застосовувати в дітей у зв’язку з їх побічним впливом на стан стравоходу та шлунка. Сьогодні рекомендується призначати бісфосфонати в лікуванні НО протягом 2–3 років з наступним зменшенням дози та подальшим спостереженням за пацієнтом.

В 1987 г. Devogelaer J.P. вперше продемонстрував ефективність застосування памідронату. 23-26 червня 2009 р. в Кембріджі проходила V Міжнародна конференція «Здоровя кістки у дітей», де вчені презентували роботи, в яких була доведена ефективність терапії памідроновою кислотою у дітей. Курсова терапія памідроновою кислотою в дітей із тяжкою формою НО приводить до збільшення висоти тіл хребців та зниження частоти переломів. Отримано задовільні результати щодо стану МЩКТ та зниження ризику переломів при призначенні золедронової кислоти. Тривалий період напіврозпаду та циркуляція памідронової кислоти в дітей до 8 років після припинення її введення може викликати скелетні та репродуктивні ризики. Тривала терапія або призначення високих доз у дітей може викликати порушення кісткового ремоделювання та призвести до акумуляції мікротріщин. При застосуванні середніх доз препарату було відзначено сповільнення загоєння остеотомії.

Майбутні перспективи в лікуванні НО:

  • -      деносумаб (антитіла до RANKL) створений для терапії постменопаузального остеопорозу і метастазів кісток
  • -       анаболічна терапія із застосуванням терипаратиду (TPTD)
  • -       антитіла до глікопротеїну склеростину - потужного інгібітора формування кісткової тканини.
  • -    трансплантація мезенхімальних стовбурових клітин (МСК) могла б виправити генетичні захворювання, зокрема НО. Тим не менше негативні наслідки трансплантації МСК, такі як зростання частоти пухлин, злоякісні трансформації та імуносупресія, також повин­ні братися до уваги.

Фізіотерапія і ортопедична хірургія

Фізіотерапія повинна починатися в ранньому дитинстві. Призначають аеробні заняття, вправи, що сприяють зміцненню м’язів, протектори при пересуванні, вправи для збільшення м’язової сили (ізотонічні та антигравітаційні), аеробні заняття, плавання в басейні.

Метою ортопедичних втручань є корекція деформацій, що виникають при ходьбі, і запобігання повторним переломам. Використовують остеотомію з інтрамедулярною фіксацією стрижнем. На сьогодні використовують конструкції із застосуванням телескопічних «ростучих» і «неростучих» стрижнів. Стрижень повинен бути найменшого діаметра, щоб уникнути атрофії кортикального шару.

Корекцію вторинних захворювань при НО, зокрема втрати слуху, базилярної інвагінації, проводять у спеціалізованих закладах згідно з розробленими спеціалізованими координованими програмами.

У клініці патології хребта та суглобів дитячого віку Інституту ім. проф. М.І. Ситенка проводиться діагностика та лікування НО із застосуванням сучасних світових методів, консервативне лікування за допомогою бісфосфонатів; ортезування; хірургічні втручання; повноцінна медико-соціальна реабілітація із залученням досвідчених спеціалістів та кваліфікованого психолога. Хірургічне лікування проводиться за допомогою розробленої запатентованої в Клініці конструкції – «інтрамедулярний телескопічний фіксатор», особливостями якого є попередження рецидиву деформацій та повторних переломів кісток кінцівок. Також, вперше в світі  в конструкції втілено принцип ротаційної стабільності, що дозволяє не проводити додаткової фіксації кісток зовнішніми пристроями, уникнути тривалих гіпсувань кінцівки після операцій, та проводити більш ранню реабілітацію пацієнтів.