Лікування псоріазу із застосуванням фототерапії

СУЧАСНИЙ ПІДХІД ДО ЛІКУВАННЯ ПСОРІАЗУ ІЗ ЗАСТОСУВАННЯМ ФОТОТЕРАПІЇ

 

Матеріал підготувала: асистент кафедри дерматовенерології, к.мед.н. Гулей Лілія Омелянівна

Згідно з сучасними даними літератури, на псоріаз страждає від 2 до 5% населення світу. Як відомо, псоріаз є мультифакторним дерматозом з нез'ясованим до кінця етіопатогенезом. Серед важливих механізмів його виникнення та перебігу виділяють генетичну детермінованість, вплив вірусної інфекції, порушення імунологічної реактивності та обмінних процесів, розлади нейроендокринної регуляції, порушення з боку гепатобіліарної системи, наявність хронічних вогнищ інфекції тощо. Згідно ключових патогістологічних і патоморфологічних досліджень встановлено, що підґрунтям патологічних процесів у шкірі хворих на псоріаз є паракератоз, який проявляється порушенням епідермогенезу з підвищеною мітотичною активністю та розладами диференціювання епідермоцитів, що пов’язують зі спадковою детермінованістю .

Псоріаз характеризується хронічним перебігом із частими рецидивами, резистентними до базових методів лікування, що спричинює тривалу непрацездатність пацієнтів. Останніми роками в Україні та світі зазначають зростання рівня захворюваності на псоріаз серед дорослого працездатного населення, а також збільшення частки хворих із тяжким клінічним перебігом дерматозу, почастішання еритродермічних, пустульозних, артропатичних форм псоріазу, що нерідко призводить до інвалідності пацієнтів. Це все призводить до розвитку психоемоційних порушень пацієнтів, погіршення їх якості життя та соціальної активності, що визначає медичну та соціальну значущість проблеми псоріазу й обґрунтовує актуальність досліджень щодо оптимізації лікування псоріазу в умовах сьогодення.

Для лікування псоріазу використовуються сучасні методи фототерапії, такі як:

-          фотохіміотерапія (ПУВА) - поєднання довгохвильового ультрафіолетового опромінення (320-400 нм) та прийому фотосенсибілізатора всередину;

-          селективна фототерапія - комбінація середньохвильового випромінювання (295-330 нм) та довгохвильового ультрафіолетового опромінення;

-          вузькохвильова УФБ-терапія (280-320 нм) з піком емісії на довжині хвилі 311 нм.

Фотоімунологічний ефект світлолікування обумовлений глибиною проникнення ультрафіолетових променів. УФБ-промені впливають в основному на епідермальні кератиноцити та клітини Лангерганса, а УФА-промені проникають у більш глибокі шари шкіри і діють на дермальні фібробласти, дендритичні та клітини запального інфільтрату в цих шарах шкіри. Ультрафіолетові промені впливають на продукцію цитокінів, що володіють імуносупресивною дією, експресію молекул на клітинній поверхні та індукцію апоптозу клітин, що, ймовірно, пояснює терапевтичний ефект ультрафіолетового випромінювання.

Ефективність ПУВА становить від 90% до 97%. Механізм дії фотохіміотерапії складний і поки до кінця не з'ясований, проте безперервні дослідження в цьому напрямку дозволили виявити гальмівний вплив фотосенсибілізатора та УФА на синтез ДНК у клітинах епідермісу. Вважають, що кванти довгохвильового УФ-випромінювання порушують цілісність нуклеїнових кислот, вільні радикали яких вступають у ковалентний зв'язок із препаратами псораленового ряду. Утворені сполуки значно гальмують реплікацію ДНК і, отже, проліферацію епідермальних клітин. Найчастіше ПУВА-терапію застосовують при лікуванні поширеного вульгарного та ексудативного псоріазу, в тому числі  долонно-підошовної локалізації та ураженні волосистої частини голови, для чого використовують спеціальні установки для локального опромінення. Разом з тим цей метод успішно застосовують при важких формах псоріазу – псоріатичній еритродермії та пустульозному псоріазі. В якості фотосенсибілізатора використовують метоксален, що випускається в капсулах, та аміфурин у вигляді таблеток і 0,3% розчину та псорален. Лікування проводиться за методикою 3-х або 4-х разового опромінення в тиждень до повного зникнення всіх висипань на шкірі. Початкова доза опромінення визначається з урахуванням типу шкіри і становить 0,25-1 Дж / см2. Поступово доза УФА збільшується – через кожні дві процедури на 0,5-1 Дж / см2. У середньому для досягнення клінічного лікування потрібно близько 15-25 процедур. При уповільненому вирішенні висипань на нижніх кінцівках після 7-10 процедур додатково призначають локальне опромінення на ці ділянки (25-50% від разової дози).

Селективна фототерапія (СФТ) застосовується в основному при вульгарному та ексудативному псоріазі з помірною інфільтрацією, причому прогресуюча стадія не є протипоказанням. Проводять її 5 разів на тиждень, починаючи з дози УФБ, рівної 0,05-0,1 Дж/см2. При відсутності еритеми дозу УФБ постійно збільшують кожну наступну процедуру на 0,05-0,1 Дж/см2. Курс лікування становить 20-30 процедур, при цьому терапевтична ефективність сягає 85-90%. При СФТ немає необхідності прийому фотосенсибілізатора, який може викликати небажані побічні ефекти у вигляді нудоти, блювоти, запаморочення та відчуття дискомфорту.

Фототерапія УФБ-променями спектру 311 нм має максимальну терапевтичну ефективністю при мінімальній еритемній дозі. Її можна порівняти за результатами лікування з ПУВА-терапією. Показанням до проведення подібної терапії ті ж, що і при СФТ. Фототерапія УФБ променями вузького спектра 311 нм проводиться 3-5 разів на тиждень із початкової дози 0,1 Дж/см2. Наступна процедура проводиться за відсутності еритеми на 0,1-0,2 Дж/см2 більше, ніж попередня. Курс лікування складає зазвичай 20-30 процедур.

Як і при будь-якому методі лікування, світлолікування має небажані побічні ефекти, які можна умовно розділити на ранні та віддалені. Ранні ускладнення виникають під час проведення процедур і до них відносять: фототоксичну еритему, свербіж та сухість шкірних покривів. Віддалені побічні явища з'являються набагато пізніше у вигляді актинічних ушкоджень (фотостаріння) та стійких пігментних змін шкіри. Крім того, псоралени можуть проникнути в кришталик, тому хворі мають користуватися спеціальними фотозахисними окулярами. Найнебезпечнішим з усіх ускладнень ПУВА терапії є підвищений ризик виникнення злоякісних захворювань шкіри, хоча мутагенні впливи фотохіміотерапії у вигляді збільшення випадків хромосомних аберацій доведені лише експериментально. Існує думка, що ПУВА може грати роль псевдостимулятора, тобто фактора, що пригнічує механізми імунологічного захисту, тим самим даючи можливість проявитися ефектам, викликаним сильнішими факторами ризику, такими як лікування в минулому дьогтем, надмірна інсоляція тощо.

Серед усіх методів хотілось би особливу увагу звернути на вузькохвильову УФБ-терапію, у діапазоні хвиль 304-313 нм, з найкращим ефектом на піку емісії на довжині хвилі 311 нм, який за прогнозами вчених замінить повністю селективну терапію, тому що за швидкістю досягнення ремісії перевершує таку і має менше негативних наслідків у порівнянні з ПУВА.

На сьогоднішній день тривають дослідження щодо застосування у складі комплексної терапії псоріазу видимого спектру світла (400-700 nm).