Актуально про гепатит



“Is life worth living? I tall depends on the liver”.

19 травня кожного року увесь світ відзначає Міжнародний День обізнаності населення про вірусний гепатит.
28 липня – Міжнародний день боротьби з вірусним гепатитом В та С.
 
 
 

Епідеміологія.Гепатит С – це світова проблема. Згідно з даними Всесвітньої організації охорони здоров’я (ВООЗ) загальна кількість людей, інфікованих вірусом гепатиту С (ВГС),у світі становить 700 млн., з яких 80% уже мають хронічну форму захворювання. Вірус гепатиту Смає в 100 разів вищу інфекційну активність, ніж ВІЛ, що зумовлює значно швидші темпи його поширення. Так, у Європейській популяції поширеність гепатиту С складає:
  • північна та Центральна Європа — 0,5%, 
  • північ Європи — від 2%, 
  • східна Європа та країни СНД — від 3% до7%, 
  • Єгипет — 13% (захворюваність найвища). 
З інших інформаційних джерел, кожен 12 житель планети інфікований вірусом гепатиту від А до TTV (A, B, C, D, E, F, G, Sen, TTV).У кожного третього пацієнтаіз захворюванням печінки (у 1 із 3-х)– гепатит вірусної етіології.

Вірус гепатиту С - „ласкавий та німий вбивця” уже став головним викликом національній охороні
здоров’я: у найближчі 10 років кількість хворих на цироз печінки вірусної етіології збільшиться на 60%, на рак печінки - на 68%,смертність від гепатиту С зросте у 2 рази.
Згідно з даними ВООЗ, ВГС щорічно є безпосередньою причиною 530 700 випадків смерті. Однак статистика смертності ВООЗ свідчить, що більше 308 000 випадків смерті щорічно реєструється внаслідок раку печінки, викликаного ВГС, 785 000 летальних випадків –внаслідок цирозу печінки. Наведені дані свідчать, що ВГС щорічно є причиною близько 1,5 млн. випадків смерті, і, ймовірно, реальні цифри є набагато вищими. 

За оціночними даними експертів ВООЗ в Україні вірусом гепатиту С інфіковано від 3% до 5% населення, тобто 1,5-2,5 млн. осіб. Водночас, внаслідок майже безсимптомного перебігу вірусного гепатиту С – 90% осіб не здогадуються про „міну сповільненої дії” в їх організмі, не обстежуються і не зареєстровані, а досі невизнана епідемія вірусного гепатиту С в Україна набирає оберти. Поширеність ВІЛ серед населення України майже в 20 разів нижча, ніж ВГС та в 100 разів — ніж ВГВ.У світі – 2 млрд. носіїв вірусу гепатиту В, з яких 400 млн.- хворі на хронічний ВГВ. 

Офіційних статистичних даних щодо поширеності ВГВ та ВГС по Чернівецькій області немає. Однак, шляхом математичного обчислення мінімальної прогностичної частки інфікованостіВГС – 3% від 1 млн. населення області, виходить, що 30 тисяч осіб уже інфіковані ВГС. Відомо, що хворі на хронічний гепатит С складають 1/5 частину від всіх інфікованих, тому можна передбачити, що6 тисяч осіб уже хворі на хронічний гепатит С. 

Захворювання на вірусний гепатит С небезпечне тому, що у 50% хворих через 5-7-років гепатит переходить у цироз печінки, і істотно зростає ризик розвитку раку печінки (60-70%) та підшлункової залози (25-30%), смертність від яких знаходиться на найвищому рівні. Прогноз цих захворювань песимістичний як відносно одужання, так і відносно життя.

Шляхи інфікування вірусом гепатиту С:
  • парентеральний (через кров) (60%); 
  • статевий (гомо- та гетеросексуальні контакти без використання індивідуальних засобів захисту) (38%); 
  • вертикальний (від матері до плода) (2%).
Групи ризику щодо інфікування вірусом гепатиту С:

• Споживачі ін’єкційних наркотиків (СІН), ВІЛ-інфіковані, пацієнти із захворюваннями, що передаються статевим шляхом;
• Гематологічні та онкогематологічні хворі, які отримують повторне переливання крові та її препаратів;
• Особи з хронічною нирковою недостатністю, що знаходяться на гемодіалізі, із захворюваннями гепатобіліарної системи, імунодефіцитними станами;
• Пацієнти відділень різного профілю, лікування яких включає довготривалі та/або інтенсивні курси інфузійної терапії, ендоскопічні, інвазивніхірургічні втручання;
• Медичні працівники, які мають професійний контакт з кров’ю та її препаратами, іншими біологічними рідинами хворих;
• Особи з ризикованою сексуальною поведінкою (повії);
• Діти, що народились від матері, хворої на активнийгепатит С;
• Особи, що контактують з хворими на гострі та хронічні гепатити С, вірусоносіями (при використанні спільних лез для гоління, зубних щіток, під час статевого акту тощо).

Частота виявлення гепатиту С у групах ризику становить:
  • ВІЛ-інфіковані — 84%, 
  • СІН — 61,5%, 
  • пацієнти шкірвендиспансеру — 18,3%, 
  • пацієнти ЛПУ — 5%, 
  • медичні працівники — 3,3%, 
  • онкохворі — 3,7%, 
  • хворі на туберкульоз — 46,7%, 
  • ув’язнені — 61,1%. 
Таким чином, існують особливі групи населення, які повинні бути обов’язково обстежені на наявність маркерів ВГС. До таких груп належать: донори крові та органів, діти спецінтернатів та дитячих будинків, ВІЛ-інфіковані (мають можливість безкоштовного тестування в СНІД-центрах за рахунок коштів Світового банку), споживачі ін’єкційних наркотиків, вагітні жінки, медпрацівники, у т.ч. працівники відділень гемодіалізу, гематологічних відділень, інфекціоністи, хірурги, гінекологи, лаборанти діагностичних відділень та операційні сестри, особи, які підлягали оперативним втручанням та переливанню крові за період останніх 15 років, хворі з хронічними ураженнями печінки, особи, що перебувають на обліку в шкірновенерологічних диспансерах, хворі на гемодіалізі, призовники, новонароджені, ветерани ВВв та ліквідатори наслідків аварії на ЧорнобильськійАЕС, інваліди всіх категорій, особи з місць позбавлення волі.

Клінічні синдроми, притаманні активній фазі вірусного гепатиту:
1. Біль або відчуття важкості у правій підреберній ділянці, верхній половині живота

2. Нудота, блювання, відсутність апетиту, гіркота в роті, здуття живота

3. Підвищення температури

4. Загальна кволість, нездужання, зниження працездатності, порушення формули сну

5. Схуднення

6.Жовтяниця шкіри, 

7. жовті склери,

8. Потемніння сечі

9. Збільшення розмірів печінки

10. Збільшення розмірів селезінки

11. Шкірна висипка, свербіж

При прогресуванні гепатиту – розвиток цирозу печінки:

12. Збільшення живота, асцит (вільна рідина у черевній порожнині), набряки на ногах, кровотечі

13. Біль у суглобах

Шляхи інфікування:

14. застосування використаних нестерильних голок, лез, інструментів при процедурах манікюру, пірсингу, татуажу тощо.



Усім особам, яких турбують такі симптоми, як відчуття дискомфорту чи біль у правій підреберній ділянці, гіркота в роті та зниження апетиту, у яких в анамнезі був хоча б один випадок хірургічного втручання, урологічних, гінекологічних чи стоматологічних маніпуляцій, виконання татуажу, пірсингу чи манікюру з пошкодженням цілісності шкіри та слизових оболонок, використання нестерильних голок для ін’єкцій, лез для гоління, переливання крові, слід пройти розширене щорічне диспансерне обстеження: загальний (клінічний) аналіз крові, біохімічний аналіз крові з дослідженням функціональних проб печінки, ультразвукове дослідження органів черевної порожнини (печінки, селезінки, підшлункової залози, жовчного міхура та нирок) із обов’язковою консультацією гастроентеролога.

В Україні з 2005 року діє „Клінічний протокол надання медичної допомоги хворим на хронічні гепатити” від 13.06.2005 за номером № 271, сфера дії якого «загальнотерапевтичні та гастроентерологічні відділення усіх рівнів».
Згідно з протоколом, діагноз Хронічний гепатит встановлюється при біохімічному підтвердженні запалення печінки (підвищення активності печінкових ферментів, що вказують на цитоліз, холестаз, підвищення вмісту у крові білірубіну, тимолової проби, гіпергамаглобулінемія), що виявляється шляхом біохімічного аналізу крові, та гістологічного підтвердження наявності запалення у біоптатах печінки.Для того, щобвстановити діагноз вірусного гепатиту С, кваліфікований лікар повинен отримати позитивний результат виявлення РНК-ВГС у крові пацієнта. Така схема аналізів та діагностики відповідає світовим стандартам.Вартість аналізу крові на антитіла до ВГС у лабораторіях (без терміновості виконання аналізу) - від 30 гривень. Вартість аналізу ПЛР вища: якісний — 100-150 грн., кількісний — 380-500 грн., генотипування — 250-370 грн. Обстежитись на маркери вірусів можна у лабораторії  Обласного діагностичного центру, лабораторії „СІНЕВО” тощо.

Усі хворі на ВГС підлягають активному диспансерному нагляду з періодичним обстеженням (ультразвукове дослідження печінки, біохімічні проби печінки) 1 раз у 3 місяці з метою визначення доцільності призначення та продовженняпротивірусного лікування.
Основою лікування хворих на ВГС є комбінована противірусна терапія α-інтерфероном та рибавірином. Визначають відповідь на лікування хворих на ВГС після закінчення курсу лікування та віддалені результати (стійку відповідь, яка оцінюється через 6 місяців після завершення курсу лікування). Критеріями ефективності лікування є поліпшення самопочуття, нормалізація показників печінкових проб та зникнення сироваткових маркерів реплікації вірусу (негативна ПЛР на HCV-РНК).
Згідно з рекомендаціями „Клінічного протоколу надання медичної допомоги хворим на хронічні гепатити”МОЗ України від 13.06.2005 № 271 як правило, тривалість комбінованого противірусного лікування складає 12 місяців – при інфікуванні ВГС з генотипом 1 та 6 місяців — при інфікуванні ВГС з генотипом 2 або 3. Лікування хворих на ВГС проводиться під контролем гастроентеролога в амбулаторних умовах.

За свідченнями пацієнтів нерідко зустрічаються наступні дії лікарів, які йдуть у розріз зі світовою практикою лікування хворих на ВГС:
• розповідь про невиліковність гепатиту С;
• відрадження від комбінованої антивірусної терапії α-інтерферонами;
• призначення в якості лікування лише БАДів та гепапротекторівіз недоведеною ефективністю;
• лікування лише α-інтерферонами (без рибавірину);
• недотримання рекомендованого термінупротивірусної терапії;
• противірусна терапія без урахування коморбідного стану хворого (супутньої патології) та можливих небезпечних ускладнень.

Також хворі на ВГС скаржаться (щоправда анонімно), що лікарі радять їм приймати різні біологічно-активні добавки або трави для лікування, або відраджують від лікування стандартною антивірусною терапією, аргументуючи це по-різному (непотрібно, неефективно, дорого тощо).

За нашими спостереженнями, допитливі пацієнти при виборі лікаря орієнтуються, передусім, на відгуки інших хворих, на поради знайомих. Ми можемо говорити про наявність кваліфікованої медичної допомоги хворим на ВГС на кафедрах медичного університету (професори, доценти) та у гастроентерологічних відділеннях клінічних лікарень– клінічних баз медичного університету.

СПЕЦИФІЧНА ПРОТИВІРУСНА ТЕРАПІЯ ВГС включає:

1. α-інтерферони:
· рекомбінантні α-ІФН-2а та 2b короткої дії (вводяться 3 рази на тижденьвнутрішньом’язево);
· людські лейкоцитарні α-ІФН короткої дії (3 рази на тиждень);
· пегільовані α-ІФН продовженої дії (1 раз в тиждень);
2. аналоги нуклеозидів (рибавірин);
3. індуктори ендогенних інтерферонів (циклоферон, протефлазид).


Середня вартість противірусної терапії на місяць становить: при лікуванні α-інтерферонами короткої дії з рибавірином: від 2 до 3 тис. грн., при лікуванні пегільованими інтерферонами – 9-10 тис. грн. на місяць.

Противірусна терапія є складним процесом, який повинен проходити лише під ретельним наглядом та контролем фахівця. Адекватно призначене лікування значною мірою подовжує життя пацієнта, а також покращує його якість життя.Навіть якщо не вдалося досягти стійкої вірусологічної відповіді–противірусну терапію варто проходити. Від того, чи буде в людини повна правдива інформація про стан його здоров’ята можливі наслідки гепатиту, чи буде надана кваліфікована допомога лікарів, а також психологічна підтримка рідних та тих, хто вже проходив терапію або проходить її зараз, залежить – чи погодиться особа, інфікована ВГС на лікування ІФН і чи зможе довести це лікування до кінця. Інколи рішення про початок лікування дається не легко, навіть якщо є всі покази до початку лікування і на заваді не стоїть економічний чинник.

Роль консультативних центрів з надання кваліфікованої медичної допомоги та психологічної підтримки хворих до та під час терапії в Україні виконують кафедривнутрішньої медицини медичних університетів та громадські організації„Життя заради життя” та ін. Можливість отримати таку підтримку – важливий показник проведенняефективного лікування.
 Профілактика інфікування ВГС можлива шляхом дотримання правил особистої гігієни:не використовувати чужі, ймовірно інфіковані,леза для гоління, зубні щітки, манікюрні набори; голки та інструментарій для інвазивних маніпуляцій багаторазового використання без відповідної стерилізації (30 хв. 60оС), не вступати в статеві контакти з незнайомими особами без використання ІЗЗ.

Проти гепатиту В передбачена вакцинація (Енджерикс В, Комбіотех, Еувакс), проти гепатиту С – наразі вакцина лише на стадії розробки.
У всіх країнах Європи боротьба з поширенням ВГС підтримується Національними програмами з пріоритетним фінансуванням на рівні боротьби з туберкульозом, ВІЛ/СНІД, цукровим діабетом та онкологічною патологією.
В Україні нещодавно (2011р.) прийнята Національна цільова соціальна програма з профілактики, діагностики та лікування вірусних гепатитів. Концепція програми передбачаєряд організаційних заходів щодо стабілізації епідеміологічної ситуації відносно поширення вірусів гепатиту, створення реєстру хворих на гепатит та інфікованих осіб, їх диспансеризації, загальну доступність тестування на маркери вірусів, вакцинації проти гепатиту В, лікування хворих α-інтерферонами.


Вірусний гепатит С – виліковна хвороба, якщо діагностувати та розпочати лікування вчасно – до переходу у цироз печінки.

Проблемами діагностики та лікування хронічних гепатитів В та С у Чернівецькій області займається кафедра внутрішньої медицини, клінічної фармакології та професійних хвороб Буковинського державного університету, завідувач кафедри  -   професор Хухліна О.С.             (м. Чернівці, вул. Фастівська, 2, ЛШМД, 4-й поверх, з 8.30 до 16.00 год., роб. тел. 6-18-06,         6-92-24).