Гемангіоми у дітей

МЕДИКО-ГЕНЕТИЧНЕ КОНСУЛЬТУВАННЯ ПРИ ГЕМАНГІОМАХ У ДІТЕЙ

            Підготувала доц. Ластівка І.В.

Вроджені вади судин шкіри (вроджені гемангіоми, судинні мальформації, судинні невуси) є однією з найпоширеніших патологій дитячого віку. Залежно від форми вони уражають від 0,3 до 37% дітей віком до 1 року.

У розвитку вроджених судинних вад шкіри провідну роль відіграють чинники навколишнього середовища. Певного значення надають здоров’ю батьків, їх соціальному статусу, умовам праці, вживанню деяких медикаментів до та під час вагітності.

Гемангіоми (ГА), судинні мальформації та судинні невуси розглядають як спорадичні випадки, але окремо виділяють успадковані варіанти, які є складовою спадкових синдромів (Казабаха-Меріта синдром, гемігіпертрофія, Кліппеля-Треноне-Вебера синдром, невуса червоно-голубого пухирчастого синдром, Робертса синдром, хромосоми 4р-, синдром Маффучі (енхондроматоз та ГА), синдром Біна). Особливо це стосується капілярних та кавернозних ГА. Деякі форми вроджених вад судин шкіри можуть зумовлювати стани, що загрожують нормальному функціонуванню організму.

Підґрунтям класифікації судинних вроджених невусів, за J.B. Mulliken, J. Glowacki (1992), є патоморфологія новоутворень:

Судинні пухлини:

·  гемангіоми:

·  ювенільна (немовлят);

·  вроджена.

Вади розвитку судин (судинні мальформації):

Повільний перебіг:

·  капілярні мальформації(КМ):

·  полум’яніючий невус;

·  кавернозна гемангіома;

·  венозні мальформації (ВМ);

·  лімфатичні мальформації (ЛМ);

·  комплексні комбіновані мальформації – КВЛМ: синдром Кліппеля – Треноне.

Швидкий перебіг:

·  артеріальні мальформації (АМ);

·  артеріовенозні мальформації (АВМ);

·  комбіновані мальформації – КМ-АВМ: синдром Парке Вебера.

Судинні пухлини розвиваються в постнатальний період, у перший місяць життя, як наслідок проліферації ендотеліальних клітин та характеризуються самостійним зворотним розвитком. Судинні мальформації виникають у період внутрішньоутробного розвитку, клінічно виявляються після народження.

Гемангіоми немовлят

ГА, найбільш часті пухлини у новонароджених – це доброякісні пухлини ендотелію судин. Частота виникнення – до 10% упродовж першого року життя. Частіше розвиваються у дівчаток, ніж у хлопчиків (3-4:1), особливо в разі низької маси тіла при народженні, а також у недоношених немовлят, а також частіше у білошкірих немовлят. Хоча більшість ГА виникає спорадично, є повідомлення про випадки успадкування за аутосомно-домінантним (АД) типом.

Класифікація

За локалізацією:

·       поверхневі (яскраво-червоні); синоніми: суничний невус, капілярна ГА; частота – 50−60%;

·       глибокі (блакитні чи кольору шкіри); кавернозна ГА; частота – 10%;

·       комбіновані: поверхневий компонент – капілярна ГА, глибокий – кавернозна; частота – 25–30%.

За поширеністю:

·       фокальна (виявляють найчастіше);

·       сегментарна – збільшується ризик ускладнень; поєднується з іншими структурними аномаліями.

Клінічні прояви. У більшості хворих (біля 50%)  клінічні прояви з’являються впродовж першого місяця життя, але не пізніше дев’ятого. Характеризуються швидким ростом протягом першого року життя. Улюблена локалізація – голова та шия, рідше – тулуб та гомілки. Більшість ГА поодинокі, діаметром від декількох міліметрів до декількох сантиметрів. Можуть бути поверхневими (найбільш часті), глибокими та комбінованими (складна ГА). Первинний елемент поверхневої ГА – вузол або пляма діаметром 1−8 см, яскраво-червоного чи вишневого кольору, м’якої чи щільної консистенції залежно від того, який компонент превалює – судинний чи сполучнотканинний. Пухлини, які глибоко розташовані, мають часточкову будову. При діаскопії частково не зникають.

У більшості випадків ГА є обмеженими. Сегментарні ураження часто зустрічаються у дітей з великою масою при народженні або великим гестаційним віком; вони частіше ускладнюються виразками, поєднуються з аномаліями розвитку та ГА внутрішніх органів і вимагають більш тривалого лікування. Множинні капілярні ГА часто поєднуються з ГА мозку, паренхіматозних органів та кишківника. Тяжкі страждання спричиняють ГА кінцівок, які проростають в м`язи, кістку, і тим самим спричиняють порушення функцій опорно-рухового аппарату (прогресуючий остепороз, патологічний ріст кістки, патологічні переломи).

Шийно-лицева локалізація часто взаємозв’язана з ураженням верхніх дихальних шляхів, а біля 40% уражених дітей можуть потребувати трахеотомії. Ризик пов'язаний із поширенням ГА в зону інервації третьої гілки трійчастого нерва, включаючи шкіру передвушної зони, підборіддя, передню поверхню шиї а/або нижню губу. Маніфестує така ГА в 6012 міс, поглиблюючи інспіраторний або експіраторний стридор. Часто спостерігаються кашель, ціаноз та захриплість голосу. Залучення дихальних шляхів можна підтвердити ендоскопічно.

ГА периорбітальної локалізації може порушувати нормальний розвиток органу зору у зв’язку із враженням верхньо-медіальної області повік. Астигматизм – найбільш часте ускладнення, яке виникає внаслідок тиску на рогівку пухлини, що росте. Іншими проблемами можуть бути птоз, проптоз та страбізм. Сліпоту, яка є наслідком механічної обструкції поля зору, можна попередити.

ГА, які розташовані над люмбосакральними відділами спинного мозку, можуть поєднуватися з незрощенням хребта. Сегментарні ураження, які проходять по середній лінії, які мають дифузний характер, являють собою  найбільшу проблему. Іншою важливою діагностичною ознакою прихованої щілини хребта є відхилення міжсідничної борозни в її верхній частині. Також є повідомлення про такі супутні аномалії, як фіксований спинний мозок, зарощення анусу з утворенням нориці, аномалії куприка, вади розвитку статевих органів, нирок, ліпомієломенінгоцеле.  Найбільш руйнівним для дитини є фіксований спинний мозок. З 3 років з`являються парези кінцівок, атрофія м`язів, нетримання сечі та калу, виразки  пальців ніг з сторони підошов. Найбільш чутливою методикою для встановлення кінцевого діагнозу є ядерно-магнітне резонансне дослідження.

Ознаки ГА, що потребують уваги з боку лікаря, наведено в таблиці.

Гемангіома: локалізація/ознака

Асоційована патологія

Пері-, інтраорбітальні

Порушення зору

Слищова порожнини рота

Утруднення під час їди

Велика кількість

Вісцеральні гемангіоми

Дуже великий розмір

Коагулопатії, ризик кардіогенного шоку

Сегментарні ангіоми обличчя та шиї

РНАСЕS-синдром

Попереково-крижова, перинеальна, сегментарна нижніх кінцівок

Нервово-урологічні порушення

Привушна

Прогресуюча втрата слуху

ГА мають три фази розвитку:

·                     проліферативна фаза – фаза росту, триває 3–9 міс;

·                     фаза стабілізації – 90% інфантильних ГА досягають максимального розвитку до 6 міс;

·                     фаза інволюції – на початку зворотного розвитку в центральній частині з’являється ділянка сіро-білого кольору. У разі швидкої інволюції можливе виникнення виразки, яка може ускладнюватись інфекцією. Після зникнення капілярної ГА в 20% залишається депігментація, атрофія, невеликий рубець. Глибоко розташовані ГА, особливо на слизових оболонках, повністю не зникають.  Голубий відтінок у глибоких пухлин менш виражений, вони стають холодними. Інфантильна ангіома характеризується повним зворотним розвитком до 5–10-річного віку. Отже, 50% ГА зникає у віці до 5 років, 70% - по досягненні 7 років, а 90% - до 9 років. Першою клінічною ознакою інволюції є з міна кольору від яскраво-червоного до темно-червоного або сірого, починаючи з центру, з одночасним сплощенням та розм’якшенням пухлини.

Діагноз встановлюють на підставі клінічної картини (три фази розвитку), даних МРТ, ультрасонографії.

Під час біопсії шкіри визначають проліферацію ендотеліальних клітин судин дерми (власне шкіри) та підшкірної жирової клітковини.

У половини дітей із ГА мають місце залишкові зміни у вигляді рубців, атрофії, зміни кольору шкіри та телеангіектазій. Інші ускладнення:  утворення виразок у 15% випадків у разі локалізації ГА на обличчі, у складках, на зовнішніх статевих органах; приєднання вторинної інфекції, стискання нижче розташованих органів, порушення їх функції. У разі залучення в патологічний процес синовіальних оболонок можливий розвиток артропатій, які нагадують гемофілічний артрит. Великі капілярні ГА, особливо комбіновані, призводять до депонування тромбоцитів і тромбоцитопенії – синдром Казабаха — Меррітт. Рідко капілярні ГА ускладнюються профузною кровотечею або серцевою недостатністю з високим серцевим викидом, що може призвести до смерті.

Диференційну діагностику проводять з піогенною гранульомою, гемангіоепітеліомою Капоші, гемангіоперицитомою, фібросаркомою, рабдоміосаркомою, енцефалоцеле, гломуловенозними пухлинами.

Особливою клінічною формою є РНАСЕS-синдром – комбінація ГА великих розмірів з вадами розвитку інших органів: Р – posterior fossa defect – дефекти задньої черепної ямки; H – haemangioma – гемангіома; A – arterial cerebrovascular аnomаlies – аномалії мозкових артерій; C – cardiac anomalies and coarctation of aorta – аномалії розвитку серця та коарктація аорти; E – eye abnormalities – аномалії розвитку ока; S – sternal clefting or supraumbilical median raphe – розщеплення груднини чи грижі білої лінії живота. Синдром РНАСЕS встановлюється при наявності великої сегментарної ГА обличчя в поєднанні з аномаліями головного мозку. Дифдіагностика проводиться із синдромом Стерджа-Вебера, який відноситься до групи судинних мальформацій. Дітям з синдром РНАСЕS необхідно пройти повне неврологічне та радіологічне обстеження мозку. НСГ можна використати в якості скринінг тесту у немовлят. Однак задня черепна ямка краще візуалізується при ЯМР, а васкуляризацію краще оцінити за допомогою ядерно-магнітно-резонасної ангіографії. Необхідна консультація окуліста та сурдолога. Слід також виключити коарктацію аорти та інших УВС. При поширенні ГА на шию та обличчя, є необхідним ретельний контроль дітей на предмет порушення прохідності дихальних шляхів.

Вроджені гемангіоми. До них належать ГА, які починають формуватись у період внутрішньоутробного розвитку та клінічно виявляються після народження:

·                     швидко регресуюча вроджена ГА досягає повної інволюції за 14 міс порівняно з інфантильною ГА, за якої для цього потрібні роки;

·                     гемангіоми, які не регресують.

Неонатальний гемангіоматоз (множинні ГА) є доброякісним захворюванням, яке обмежується ураженням шкіри. При дифузному неонатальному гемангіоматозі слід виключити ГА печінки, шлунково-кишкового тракту, мозку та легень. У немовлят із ГА печінки впродовж перших трьох місяців з`являється тріада (гепатомегалія, застійна серцева недостатність та анемія). Найбільш частою причиною смерті є застійна серцева недостатність. Ускладненнями також можуть бути шлунково-кишкова кровотеча, механічна жовтяниця, ураження ЦНС. Необхідним є ретельний контроль стану дітей із множинними шкірними ГА до 6 міс. Скринінгова УЗД внутрішніх органів з допплерографією є неінвазивним діагностичним заходом уражень печінки та допомогає провести дифдіагностику від інших судинних мальформацій та контролювати лікування. Всебічне радіологічне дослідження усіх пацієнтів із сегментарними ГА не рекомендується у зв’язку із високою вартістю та необхідністю загального знеболювання для виконання ЯМР.

Лікування. У 80−90% випадків ГА супроводжуються незначними проявами і не потребують лікування; такі пацієнти можуть перебувати під спостереженням лікаря, з обов’язковим навчанням батьків.

Перша лінія лікування. Прояви: залучення в процес життєво важливих органів, серцева недостатність, зміни рис обличчя (у разі локалізації на обличчі), утворення виразок. Обов’язкові консультації суміжних спеціалістів: пластичних хірургів, радіологів, офтальмологів, отоларингологів, психологів.

Системні глюкокортикоїди призначають у проліферативну фазу в дозі 2−3 мг/кг упродовж 4−6 тиж з поступовим зниженням дози. Бета-адреноблокатори – пропранолол у дозі 2−3 мг/кг на добу. Механізм дії – вазоконстрикція, пригнічення ангіогенезу, стимуляція апоптозу. Протипоказання: бронхоспазм, із можливих ускладнень – ризик виникнення гіпоглікемії, артеріальна гіпотензія, брадикардія.

Друга лінія лікування. Інгібітори ангіогенезу – вінкристин, інтерферон. Інші види лікування: топічні кортикостероїди, лазерна терапія (використання імпульсного чи безперервного лазера), кріодеструкція, хірургічне лікування, компресивна терапія.