Дерматологічні прояви ВІЛ/СНІДу

 

ДЕРМАТОЛОГІЧНІ ПРОЯВИ ВІЛ/СНІДУ

 Денисенко Ольга Іванівна  – завідувач кафедри дерматовенерології Буковинського державного медичного університету, д.мед.н., професор.

 Гаєвська Марина Юріївна – доцент кафедри дерматовенерології Буковинського державного медичного університету, к.мед.н., доцент.

 

ВІЛ-інфекція/СНІД на сучасному етапі є найбільш актуальною медичною та соціальною проблемою. Щорічно кількість хворих на ВІЛ-інфекцію/СНІД продовжує зростати у всіх країнах світу. За даними ВООЗ, щоденно у світі вірусом імунодефіциту людини інфікуються 15 тисяч осіб, або 5 осіб – за 1 хвилину.

З кожним роком зростає кількість осіб з термінальними стадіями ВІЛ-інфекції (власне СНІД), які є причиною смертності. Тому для зменшення кількості хворих на СНІД та попередження поширення інфекції серед населення важливе значення має своєчасне виявлення й лікування ВІЛ-інфікованих осіб, особливо на ранніх стадіях захворювання, чому сприяє їх діагностика за проявами ВІЛ-інфекції/СНІДу на шкірі.

Згідно класифікації ВООЗ (2006 р.), у перебігу ВІЛ/СНІДу розрізняють чотири стадії з наступними проявами на шкірі:

      Клінічна стадія І:

-         Безсимптомний перебіг.

-         Персистуюча генералізована лімфоаденопатія.

      Клінічна стадія ІІ:

-         Помірне немотивоване зменшення маси тіла (до 10%).

-         Оперізувальний герпес.

-         Папульозний сверблячий дерматит.

-         Себорейний дерматит.

-         Грибкові ураження нігтів.

     Клінічна стадія ІІІ:

-         Зменшення маси тіла (> 10%), хронічна діарея, гарячка, анемія, тяжкі бактеріальні інфекції (пневмонії, менінгіт, гінгівіт тощо). 

-         Кандидоз порожнини рота.

-         Волосиста лейкоплакія язика.

     Клінічна стадія ІV:

-         Синдром виснаження (ВІЛ-кахексія).

-         Саркома Капоши.

-         Хронічна вірусна інфекція.

 

Після інфікування вірусом імунодефіциту захворювання, зазвичай, тривалий час має безсимптомний перебіг. Проявами першої клінічної стадії може бути збільшення лімфатичних вузлів (генералізована лімфоаденопатія) без порушення загального стану інфікованих осіб.

За умови розвитку другої клінічної стадії ВІЛ-інфекції на шкірі та слизових оболонках виникають характері зміни, які є проявами інфекційних та неіфекційних дерматозів. Так, найбільш ранньою й частою ознакою ВІЛ-інфекції є оперізувальний герпес – вірусне захворювання шкіри, яке у ВІЛ-інфікованих осіб проявляються значною кількістю міхурів, які виникають на тлі почервоніння й набряку шкіри, супроводжуються різкою болючістю, мають тенденцію до поширеного ураження шкіри, часто нагноюються, тяжко піддаються лікуванню, можуть виникати повторно, залишаючи рубцеві зміни шкіри.

Одним із ранніх проявів ВІЛ-інфекції може бути папульозний сверблячий дерматит у вигляді поширених (на тулубі, кінцівках) дрібновузликових елементів рожево-червоного кольору з кров᾿янистою кірочкою в центрі, які супроводжуються свербежем.

Першим симптомом ВІЛ-інфекції може стати себорейний дерматит обличчя у вигляді почервоніння й лущення на лобі, щоках й носі у вигляді метелика. Надалі дерматоз може поширюватися на інші ділянки (тулуб, сідниці, стегна) з ускладненням гноячковою висипкою.

Раннім проявом ВІЛ-інфекції є грибкове ураження нігтів оніхомікоз. Нігтьові пластинки тьмяніють, потовщуюються, стають крихкими. На тлі імунодефіциту відбувається швидке ураження всіх  нігтьових пластинок як ступнів, так і кистів.

Впродовж третьої клінічної стадії у кожної другої ВІЛ-інфікованої особи реєструють кандидоз порожнини рота, який розвивається у вигляді білуватих нашарувань на слизових оболонках язика та щік, характеризується резистентністю до засобів фунгіцидної терапії.

Одним із найбільш характерних проявів ВІЛ-інфекції вважають  волосисту лейкоплакію язика, яка виникає на бокових поверхнях язика у вигляді поодиноких сіро-білих бляшок до 3 см в діаметрі з тонкими кератотичними відростками (у вигляді волосків) на їх поверхні.

На завершальній (четвертій) стадії ВІЛ-інфекції, яку власне й називають СНІДом – синдромом набутого імунодефіциту, на шкірі й слизових оболонках, поряд з хронічною вірусною інфекцією (рецидивуючий герпес обличчя, статевих органів тощо), розвивається саркома Капоші у вигляді бляшок і вузлів насиченого темно-синюшного, коричневого чи чорного забарвлення з гладкою блискучою поверхнею. Особливостями саркоми Капоши у хворих на СНІД є розташування висипки на верхній частині тулуба, верхніх кінцівках, обличчі, слизових рота, а також схильність до швидкого розпаду з утворенням виразок та раннє метастазування у внутрішні органи.

Таким чином, дерматологічними проявами ВІЛ-інфекції/СНІДу можуть бути різноманітні інфекційні та неінфекційні дерматози, які на тлі імунодефіциту набувають тяжкого клінічного перебігу. З метою раннього виявлення та своєчасного лікування ВІЛ-інфікованих осіб знання дерматологічних проявів ВІЛ/СНІДу необхідне не лише лікарям-інфекціоністам і дерматовенерологам, але й лікарям загальної практики – сімейної медицини та іншим медичним фахівцям.


ДЕРМАТОЛОГІЧНІ АСПЕКТИ ВІЛ-ІНФЕКЦІЇ

ВІЛ-інфекція - хронічне інфекційне захворювання, викликане вірусом імунодефіциту людини. ВІЛ-інфекція характеризується вторинними інфекціями з несприятливим перебігом, різними пухлинами та вкрай високим показником смертності. 

Причина ВІЛ-інфекції 

Збудник СНІДу відноситься до вірусів повільних інфекцій. Є дві групи вірусів - ВІЛ-1 і ВІЛ-2. Вони швидко змінюються. При кип'ятінні гинуть через 1 хвилину, швидко інактивуються під впливом дезінфікуючих засобів. Стійки до сонячних променів і заморожування. 

Джерело збудника - людина, хвора або вірусоносій. Хворі на СНІД заразні протягом усього життя

Передача вірусу здійснюється при статевому контакті, при переливанні інфікованої крові і через інфіковані кров'ю інструменти, предмети, від матері до плоду. Найбільш небезпечні в поширенні захворювання особи обох статей, що ведуть безладне статеве життя, а також гомосексуалісти. 

ВІЛ не передається через укуси комах, при побутовому контакті, через слину. 

Процес розвитку ВІЛ-інфекції 

Зараження СНІД-ом відбувається при потраплянні вірусу в кров або слизові оболонки. Звідси він впроваджується в різні клітини тканин організму і вбудовується в них. ВІЛ може протягом багатьох років перебувати в організмі людини, не викликаючи видимих ​​ознак хвороби. Під вплив зовнішніх чинників, найчастіше - іншої вірусної інфекції (герпесгепатит В та інші) вірус активізується, починає розмножуватися і руйнувати заражені їм клітини, в першу чергу клітини імунної системи, що робить людину беззахисною до інфекцій і пухлин. 

Ознаки ВІЛ-інфекції 

Інкубаційний період триває в межах до 1 місяця. Більшість заражених спочатку відчувають себе здоровими і хвороба ніяк себе не проявляє, але виявляється при дослідженні крові. 

Через 1,5-2 роки у хворих збільшуються лімфатичні вузли (більше 1 см ) Кількох областей тіла (шийні, ліктьові, пахвові, надключичні) без порушення самопочуття і будь-яких хворобливих відчуттів. 

Через 6 місяців - 5 років після цього починається стадія вторинних захворювань. 

У перші 3-7 років знижується розумова і фізична працездатність, з'являється рясна нічна пітливість, періодичні підвищення температури тіла до 38 º С, нестійкий стілець, втрата маси тіла до 10%. У цю фазу хвороби бувають грибкові хвороби шкіри, герпесоперізуючий лишайбородавки, гнійничкові та алергічні хвороби шкіри, лускатий лишай, ураження слизових оболонок, повторні ГРЗ і запалення придаткових пазух носа. 

Потім з'являється незрозуміле підвищення температури тіла або пронос більше 1 місяця, втрата маси тіла більше 10%, виражені ураження шкіри у вигляді грибкового ураження порожнини рота, повторного поширеного оперізуючого лишаю, хронічних гнійних уражень шкіри, фурункулів, крововиливів у шкіру, пухлини шкіри (саркома Капоші ). 

При тривалості ВІЛ-інфекції більше 5 років, як правило, розвиваються тяжкі інфекції, зумовленімікроорганізмами, що не викликають захворювань у здорових осіб і новообразовавнія, які призводять хворого до смерті. 

Розпізнавання хвороби 

Діагноз ВІЛ-інфекції ставиться за результатами спеціального дослідження крові, що у більшості випадків дає результат через 3 місяці після зараження. Кров для дослідження береться з ліктьової вени в кількості 3-5 мл. 

Показаннями для обстеження на ВІЛ-інфекцію є: 

·         лихоманка більше 1 місяця; 

·         пронос більше 1 місяця; 

·         безпричинна втрата маси тіла на 10% і більше; 

·         затяжне, що повторюється або не піддається звичайному лікуванню запалення легенів; 

·         постійний кашель більше 1 місяця; 

·         збільшення лімфовузлів 2-х і більше груп понад 1 місяць; 

·         слабоумство в раніше здорових людей; 

·         інші, більш важкі хвороби. 

ВІЛ-інфекція багатолика. Опортуністичні (вторинні) хвороби при ВІЛ-інфекції різноманітні і тому кожен лікар, незалежно від своєї спеціальності, повинен добре знати найбільш типові поразки шкірних покривів і слизових оболонок. Ураження шкіри і слизових оболонок спостерігаються практично при всіх стадіях ВІЛ-інфекції і залежать від: 

1) стадії ВІЛ-інфекції, 

2) її клінічної форми, 

3) біологічних властивостей збудників вторинних інфекцій, 

4) ступеня вираженості імунодепресії. 

Шкірні прояви дозволяють вперше запідозрити ВІЛ-інфекцію у багатьох хворих. 

У перебігу ВІЛ-інфекції розрізняють кілька стадій: стадія інкубації (хронічна безсимптомна ВІЛ-інфекція), стадія персистуючої генералізованої лимфоаденопатии (первинних проявів), стадія СНІД-асоційованого комплексу або перед-СНІД (вторинних захворювань шкіри і слизових оболонок), і термінальна стадія або власне СНІД. 

Стадія первинних проявів - це початкова стадія ВІЛ-інфекції. При ній спостерігаються зміни шкірного покриву і слизових оболонок, пов'язані з порушенням судин, у вигляді еритематозних плям, телеангіоектазій і геморагічних висипань. 

Еритематозні плями - частий супутник початковій стадії ВІЛ-інфекції, що протікає за типом інфекційного мононуклеозу. Виникнення їх зумовлене самим ВІЛ. Ці плями мають рожево-червоне забарвлення, округ обриси, супроводжуються лущенням. Висип має распотраненний характер, без суб'єктивних відчуттів. Вона локалізується в основному на тулубі, інгда на обличчі, шиї; дистальні відділи кінцівок не пошкоджуються. Після стихання гострої фази (2 - 2,5 тижня) плями піддаються спонтанного регресу. 

Телеангіектазії - стійке розширення поверхневих судин шкіри. Для ВІЛ-інфекції характерні численні густо розташовані на грудях телеангіектазії, що утворюють часом великий вогнище від одного плеча до іншого. Вогнища телеангіоектазій можуть локалізуватися на вушних раковинах, долонях гомілках. 

Геморагічні висипання представлені у вигляді плям червоного кольору з фіолетовим або жовтим відтінком. Вони подібні до висипань при геморагічному алергічному васкуліті. Геморагічні висипання можуть поєднуватися з виразками слизових оболонок порожнини рота і стравоходу і вираженої дисфагією. Геморагічний висип на шкірі зазвичай існує від декількох днів до 3-х тижнів, потім зникає безслідно. 

Ці клінічні ознаки (еритематозні плями, телеангіектазії і геморагічні висипання) виявляються в перші два місяці інфікування ВІЛ, коли антитіла ще відсутні і аналіз крові в цей час дає негативний результат. Серологічні реакції на ВІЛ у цих хворих стають позитивними пізніше, приблизно через 6 - 12 тижнів після початку гострої фази хвороби, ось тільки тоді й можна встановити справжній діагноз. 

По закінченню гострої стадії ВІЛ-інфекції все симптоми хвороби зникають і захворювання переходить у безсимптомну форму, яка може тривати невизначено довго. При цьому у ряду хворих може збережуться персистуюча генералізована лімфаденопатія, не надає негативного впливу на самопочуття пацієнтів і їх статеву активність. 

Надалі під впливом ВІЛ поглиблюються порушення імунної системи, знижуються захисні властивості організму- носія, які в свою чергу, призводять до виникнення наступної стадії - вторинних захворювань шкіри і слизових оболонок (СНІД-асоційованого комплексу). 

Для цієї стаді характерні 3 основні групи захворювань шкіри: 

1) інфекційні ураження шкіри, 

2) неінфекційні захворювання шкіри, 

3) пухлинні ураження шкіри. 

Розвиток інфекційних і пухлинних уражень шкіри обумовлено важкої імунодепресією. Патогенез неіфекціонних захворювань шкіри пов'язаний, можливо, з безпосереднім впливом ВІЛ на шкіру. 

Ураження шкіри і слизових оболонок у осіб, інфікованих ВІЛ, характеризується низкою особливостей: 

1) виникають в незвичайних вікових групах, 

2) мають тяжкий перебіг, 

3) виявляються атипово, 

4) погано піддаються терапії. 

Інфекційні ураження шкіри. Вони включають вірусні, грибкові, бактеріальні та паразитарні захворювання шкіри. 

З вірусних дерматозів найбільш часто зустрічаються герпес простий і оперізуючий, контагіозний молюск, гострокінцеві кондиломи, вульгарні бородавки і "волохата" лейкоплакія. 

Герпес простий (бульбашковий лишай). При ВІЛ-інфекції бульбашковий лишай вражає зазвичай порожнину рота, геніталії і періанальна область. Відрізняється великою кількістю бульбашкових елементів, аж до дисемінаціїпроцесу, частими рецидивами, тривалим без ремісій течією. Бульбашкові висипання швидко трансформуються у великі хворобливі довгостроково незагойні виразки. У відбитках з ерозивно поверхні вдається виявити клітини Тцанка. Наявність виразок у гомосексуалістів в періанальній області завжди вимагає виключення ВІЛ-інфекції. 

Оперізуючий лишай служить, як-би, індикатором ВІЛ-інфекції, особливо за умови виникнення його у осіб молодого віку з групи ризику, відсутності провокують захворювань і імуносупресивної терапії. 

Клініка. Бульбашкові висипання розташовуються по ходу черепно-мозкових нервів і в області крижів, супроводжуються сильними болями, залишають рубці, дають рецидиви, яких не буває в осіб без імунного дефіциту. 

Контагіозний молюск як ознака ВІЛ-інфекції відрізняється: 

1) локалізацією у дорослих на обличчі (звичайна локалізація - аногенітальний область), 

2) негайної дисемінацією з поширенням на шию і волосисту частину голови, 

3) збільшенням висипань в розмірах і їх злиттям. Після видалення молюска неминучі рецидиви. Клініка звичайна. 

Вульгарні бородавки. У хворих на ВІЛ-інфекцією спостерігається підвищена схильність до появи вульгарних бородавок. Вони покривають в першу чергу кисті, стопи і особа; відрізняються резистентністю до терапії. 

Гострокінцеві кондиломи. У хворих, інфікованих ВІЛ, вони швидко збільшуються в розмірах, досягають великих конгломератів, доставляючи хворому не тільки відчуття дискомфорту, але і більш тяжкі страждання. Лікування хірургічне або за допомогою променя лазера. Після видалення мають місце рецидиви. 

"Волохата" лейкоплакія. Вона зустрічається тільки у хворих, заражених ВІЛ; проявляється у вигляді білих бородавчастих висипань в основному на бічних сторонах мови і щоках. Висипання безболісні. Виникнення "волохатих" лейкоплакії пов'язують з вірусом Епштейна-Барр та папіломавірусу, а останнім часом і з грибами роду Кандіда. 

Грибкові ураження шкіри при ВІЛ-інфекції представлені найчастіше кандидозом, руброфітіі, різнокольоровим лишаєм, інші мікози зустрічаються значно рідше. 

Спільними особливостями грибкових захворювань при ВІЛ-інфекції є: 

а) швидка генералізація з утворенням великих вогнищ, розташованих по всьому шкірному покриву, 

б) впертий протягом, 

в) стійкість до проведеного лікування. 

Кандидоз. При ВІЛ-інфекції йому притаманні такі особливості: 

1) поразка осіб молодого віку, особливо чоловіків, 

2) переважне залучення в процес слизових оболонок порожнини рота, геніталій, періанальної області, 

3) тенденція до утворення великих вогнищ, що супроводжуються болем, 

4) схильність до ерозії і виразки. 

Клініка. На шкірі тулуба, особливо у великих складках, волосистій частині голови, кінцівках з'являються множинні плями червонуватого кольору, інфільтровані і полущені, які поступово перетворюються на гранулематозні вогнища. Хворих турбує свербіння. 

На слизовій оболонці порожнини рота, геніталій з'являються нальоти білого кольору, що нагадують зерна манної крупи. При знятті нальоту, який видаляється з працею, утворюються кровоточать ерозії. Можуть виникати вісцеральні форми кандидозу - зокрема ураження кишечнику, трахеї, бронхів, легенів. 

Руброфітія. У інфікованих ВІЛ вона має кілька форм уражень: 

А) Поверхнева форма руброфітіі представлена ​​у вигляді червоних плям злущуються з набряковим переривчастим валиком по периферії. Дані висипання розташовуються на будь-яких ділянках шкірного покриву, супроводжуються вираженим свербінням. Перебіг процесу хронічне. 

Б) Глибока форма руброфітіі супроводжується фолікулярно-вузлуватими висипаннями, які розташовуються частіше на гомілках, сідницях і передпліччях. На місці вогнищ залишаються рубчики. 

В) Ерітродерміческая форма руброфітіі. При ній вогнища ураження насичено-червоного кольору з синюшним відтінком, зливаються між собою, захоплюючи великі поверхні шкіри. 

Різнобарвний лишай. Вогнища ураження представлені плямами різного кольору від жовто-рожевого до темно-коричневого з ледь помітним висівкоподібним лущенням, що розташовуються на тулубі, обличчі. В області плям розвивається інфільтрація, вони трансформуються в бляшки. У вогнищах ураження виявляють грибок Pityrosporum ovale, який локалізується в роговому шарі і гирлах волосяних фолікулів. 

Бактеріальні ураження шкіри. З них найчастіше зустрічаються фолікуліти, імпетиго, ектіми, вегетуючих, дифузна і шанкріформной піодермія

Фолікуліт - гнійне запалення волосяного фолікула. Фолікуліт характеризується наявністю дрібних гнійників, оточених вузької запальної облямівкою. Через кілька днів вони вирішуються. При ВІЛ-інфекції регресування процесу відбувається повільно, у вогнищах довго зберігається залишкова інфільтрація, що має синюшно-червоне забарвлення. Деякі фолікуліти трансформуються в фурункули, окремі з них стерильні. 

Імпетиго - це поверхневий нефоллікулярний порожнинної елемент з млявою покришкою і серозним вмістом, розташований на червоному неотечном підставі. Відмінними рисами імпетиго у хворих на ВІЛ-інфекцією є: немолодий вік пацієнтів, значна поширеність процесу, агресивність перебігу і виражене завзятість хвороби в лікуванні. 

Ектіма - глибока нефоллікулярная Дермальная пустула. Захворювання починається з появи невеликих бульбашок або гнійників з серозним або гнійним вмістом. Вони швидко зсихаються в жовту скоринку. Після відпадання або видалення її виявляється виразка з кровоточить дном, покритим брудно-сірим нальотом. По периферії виразки - яскраво-червоний обідок. У хворих на ВІЛ-інфекцією ектіми невеликих розмірів, численні, розташовуються на гомілках, стегнах, сідницях, попереку. 

Вегетуючих піодермія - вражає переважно великі складки, клінічно нагадує широкі кондиломи, має завзяте перебіг і погано піддається лікуванню: антибіотики дають тимчасовий ефект. 

Дифузна форма піодермії зафіксована у дітей раннього віку. Вона проявляється великими вогнищами інфільтрації,шкіра над якими має синюшно-рожеве забарвлення, покрита лусочками, серозно-кров'яними корочками, ерозіями і фліктенамі. У лікуванні ефективно призначення кортикостероїдних мазей з антибіотиками. 

Шанкріформной піодермія, звичайна локалізація якої - статеві органи. У ВІЛ-інфікованих вона може спостерігатися на нижній губі і сідницях. Клінічно це ерозивно-виразковий дефект діаметром 1,0 - 1,5 см , Округлий, з різкими межами. На його рожево-червоної поверхні видно телеангіектазії і петехії. При пальпації в підставі дефекту виявляють плотноеластіческій інфільтрат, далеко виходить за його межі. 

З паразитарних захворювань шкіри слід відзначити коросту, яка протікає атипово у вигляді генералізованих сильно сверблячих папулосквамозних вогнищ, не мають характерної для корости локалізації. Дуже часто вражаються особа і волосиста частина голови. 

Неінфекційні ураження шкіри. 

У цю групу захворювань включають себорейний дерматит, папулезную висип, свербіж шкіри і ін 

Себорейний дерматит - найбільш частий дерматоз при ВІЛ-інфекції. Виникнення і розвиток його в інфікованих ВІЛ пов'язують з активізацією грибка Pityrosporum ovale. Захворювання починається гіперемією шкіри обличчя і волосистої частини голови, що супроводжується лущенням. Хворих турбує свербіння. Прояви себорейного дерматиту набувають іноді форму вовчакового "метелики", супроводжуються випаданням волосся і брів. При важкому перебігу прояви себорейного дерматиту поширюються на шкіру тулуба і кінцівок. 

Папульозний висип - своєрідне ураження шкіри у інфікованих ВІЛ. Ця висип до цих пір не отримала певного нозологічного статусу. Папули невеликих розмірів, полушаровидной форми, кольором нормальної шкіри або червоного забарвлення, щільної консистенції, з гладкою поверхнею, відрізняються ізольованим розташуванням. Локалізація висипки різноманітна. Висипання зазвичай супроводжуються сверблячкою. Папулезную висип розглядають як прояв морфологічної реакції шкіри на інфікування. 

Пухлинні (неопластичні) ураження шкіри. З цієї групи захворювань частіше зустрічаються саркома Капоші, рідше В - клітинна лімфома, плоскоклетоний рак, базаліома, меланома. 

Саркома Капоші - злоякісне пухлинне захворювання ретикулогистиоцитарной системи з переважним ураженням шкіри. Найбільш часто саркома Капоші виникає у гомосексуалістів. 

Основними клінічними особливостями саркоми Капоші у хворих на ВІЛ-інфекцією є: 

1) розвиток захворювання у молодому віці (30 - 35 років), 

2) поширений характер вогнищ ураження, 

3) схильність до швидкої генералізації з ураженням слизових оболонок порожнини рота, верхніх дихальних шляхів, лімфатичних вузлів, внутрішніх органів, 

4) висока смертність вже в ранні терміни після виникнення початкових проявів захворювання. 

У хворих на ВІЛ-інфекцією саркома Капоші починається з появи плям і папул, які поступово збільшуються в розмірах і набувають фіолетового або коричневий колір. Вогнища ураження можуть з'являтися на будь-якій ділянці шкірного покриву. Особливо підозрілими на ВІЛ-інфекцію є локалізація шкірних висипань на голові і тулубі. 

Інші бластоматозние ураження шкіри зустрічаються рідко.